전문가 회의자료

장기요양서비스 품질 향상을 위한 노인장기요양기관 평가체계 개편

- 시설급여평가 중심 -

2016. 11. 18.

목 차

1		연구필요성 1

2		장기요양서비스 품질관리의 이슈 3

3		장기요양 품질관리 현황 및 문제점: 기관평가중심 13

4		해외 장기요양서비스 품질관리 사례 검토 27

5		국내 보건복지 유사 기관평가 사례 검토 34

6		장기요양기관평가 개편방안 39

Ⅰ. 연구필요성

노인장기요양보험제도의 도입은 보호를 필요로 하는 노인에 대한 사회적 공동 돌봄체계를 통해 노인과 가족의 삶의 질을 높이는 것을 목적으로 함. 따라서 이와 같은 목적 달성을 위해 서비스의 질 관리는 제도의 성공적 운영을 위해 중요한 요소임.

장기요양서비스 품질관리는 규제와 감독을 비롯한 품질관리 시스템을 통해 이루어지며, 독일과 일본을 비롯한 영국, 미국 등 장기요양제도를 운영하는 많은 국가들은 서비스의 품질관리를 위한 체계를 운영중임(OECD(2013), 황인매(2015) 등).

이는 장기요양서비스 선택에서 소비자가 정보를 파악하기 어려운 측면 (서비스 제공 과정 등)이 있으며 공적 제도로서의 서비스 질 유지의 필요성이 있기 때문임.

노인장기요양서비스를 제공하는 기관에 대한 평가는 서비스 품질관리 체계의 중심적 역할을 수행함. 우리나라도 제도도입 초기부터 장기요양기관에 대한 평가를 실시하였으며, 2016년 기준 4차에 걸친 평가 실시 중임.

노인장기요양보험법 제54조(장기요양급여의 관리‧평가)에 근거하여 정부는 3년마다 장기요양기관에 대해 평가를 실시(2015년 평가주기 2년에서 3년으로 변경)하였으며, 2011년부터 장기요양기관에 대해 모든 기관은 평가 의무화 제도 도입(`09~10년 희망 기관에 국한하여 실시)

시설급여 제공기관 평가 : ‘09, ’11, ‘13, ’15년 2년마다 4회에 걸친 평가실시

재가급여 제공기관 평가 : ‘10, ’12, ‘14, ’16년 2년마다 4회에 걸친 평가실시

장기요양기관 평가의 실시 기관은 건강보험공단으로, 급여종류별로 개발된 평가기준을 활용하여 실시됨. 평가 결과는 공개를 원칙으로 하며, 평가결과 우수시설에 대해서는 인센티브를 제공함.

장기요양기관 평가제도가 계속적으로 발전하면서 이루어졌으나, 여전히 평가주체(평가자)의 전문성 부족, 평가기준 및 평가방법의 부적절성, 평가주기와 평가결과 활용의 개편 필요성이 제기되어짐.

평가 방법은 기관에서 작성된 서류중심의 평가로 실시됨에 따라 평가의 신뢰성, 평가로 인한 기관의 업무량 증대, 이로 인해 소규모 기관에게 불리하고 소모적이라는 지적(이미진(2012) 외)

평가인력의 장기요양서비스와 평가에 대한 전문성 부족으로 인한 신뢰성 확보 어려움(최재성‧이상우(2014), 선우덕(2013), 이윤경(2011) 등).

평가결과를 활용하는 방식에 있어서, 현재 우수 기관에 대한 금전적 인센티브를 제공하는 것 외에 서비스의 품질을 높이기 위한 추가적 조치 필요성

따라서 본 연구에서는 현 장기요양기관 평가체계에 대한 진단과 서비스 질 향상을 위한 평가체계를 새롭게 개편하기 위한 방안을 모색하고자 함.

높은 신뢰도를 유지할 수 있는 장기요양기관평가 체계 개편방안 모색을 위해 현재의 평가체계가 가지고 있는 한계를 파악하고, 향후 장기적으로 국민들이 믿을 수 있는 평가결과 산출을 위한 평가체계 모형을 개발하고자 함.

평가주기가 2년→3년으로 연장됨에 따라, 2016년~2017년 재가급여 기관 평가 실시, 2018년 시설급여 기관평가에 따라 시설급여 평가체계 개편을 우선적으로 연구하고자 함.

Ⅱ. 장기요양서비스 품질관리의 이슈

1		품질관리 필요성 및 품질 개념

1. 품질관리의 필요성

서비스의 품질관리는 양질의 서비스를 제공하여 서비스 이용자의 삶의 질을 향상시키는 위한 조치임. 이용자가 양질의 서비스를 이용할 수 있도록 지원하는 체계

장기요양서비스는 이용자와 공급자간의 정보의 비대칭성, 경험재로서 경험 이전에는 질의 수준을 파악하기 어렵다는 점 등의 특성

이러한 측면에서 볼 때 장기요양서비스에 대한 관리감독을 강화하며, 이용자의 서비스 과정에의 참여 등을 통하여 이용자의 권리를 보호해야 할 공공의 책임이 크다 하겠음.

2. 품질의 개념

양에 대비되는 개념으로서의 품질의 개념

Donabedian(1980)은 최상의 질 높은 서비스는 이용자에게 위험을 극소화하고, 이득을 극대화하는 것으로 정의하였음.

한편 기대된 서비스와 인지된 서비스의 차이로 결정되는 주관적이며 지각된 품질로 정의되거나(Gronroos, 1984).

서비스의 우수성과 관련한 전반적인 판단이나 태도로 고객의 인지에 따라 결정되는 상대적인 개념(Parasurmans, Zeithaml, Berry, 1988)으로 정의되고 있음.

즉 품질은 주관적인 것이며 어떠한 수준을 기대하는가에 따라서 객관적인 품질과는 다른 품질 평가결과가 도출될 수 있음.

따라서 품질평가가 어떠한 서비스 품질 수준을 상정할 것인가와 누구의 시각에서 평가할 것인가가 중요할 것임.

또한 품질 평가결과에 대한 객관성 확보가 매우 중요하므로 이해당사자가 모두 동의할 수 있는 품질평가 기재의 마련이 중요함.

서비스의 품질의 구성요소

Donabedian(1980)는 서비스의 구조(structure), 서비스 과정(process)과 서비스 성과를 통해 파악될 수 있다고 봄. 가장 많이 활용되고 있으며, 최근 과정과 성과를 중심으로 한 평가가 주목

그러나 성과 항목의 선정과 측정방식에서 성과를 무엇으로 볼 것인가, 어떻게 측정할 것인가, 성과가 서비스로 인한 직접적 결과인가라고 하는 등의 쟁점으로 인해 활용에는 제한적

성과(결과) 항목에서도 요양서비스의 목적에 따라 결과항목도 달라짐. 최근 이용자의 주관적 만족도와 삶의 질이 결과지표로 주목되며, 이를 측정하는 방식에 대한 연구가 이루어지고 있음

반면 사회서비스에서는 성과지표 대신 과정지표가 서비스의 질을 보다 잘 반영하고, 서비스의 질 개선이 목적이라면 과정지표에 대한 분석결과가 보다 이해하기 쉽고 실제 서비스 개선을 위한 행동으로 옮기기가 용이하기 때문(Cleary and Edgman-Levitan, 1997)라는 의견도 개진

세계보건기구(2002)는 서비스 성과를 강조한 개념정의를 내리고 있음.

품질을 건강상태의 증진과 이용자의 정당한 기대에 대한 민감성(responsiveness)으로 정의

이용자의 삶의 질 및 이용자/가족의 주관적 만족도가 중요하며, 보건의료서비스의 질을 효과성, 효율성, 접근성, 환자중심성, 공평성 및 안전성의 6개 측면으로 명시한 바 있음.

이해당사자(노인 및 가족, 직원)별 품질개념의 차이

이용자의 시각(노인 및 가족의 관점) : 직원관련 사항과 돌봄의 내용을 중시하며, 식사, 간호인력, 행정, 환경, 가사, 간호서비스를 강조하는 경향이 있음.

노인들은 서비스 제공자와의 친밀감과 알고 지낸 기간을 중요시 하는 것으로 알려짐(Bowers et al., 2001; Francis and netten, 2004; Geron, 2000).

또한 노인에 비하여 가족의 품질평가 수준이 높은 경향이 있는데(Gasquet et al., 2003), 이는 노인이 의료, 간호 서비스 등과 같은 대인적인 측면에 대한 평가가 어려울 뿐만 아니라 직접 서비스를 받는 노인이 민감할 수 있기 때문임.

공급자의 시각(직원의 관점): 직원과의 상호작용, 환경적인 측면을 강조하는 경향이 있음.

이 외에도 관리자, 후원자, 보험료 및 세금 납부자 등이 이해당사자라는 측면에서 어떤 내용으로 어떻게 품질 평가를 할 것인가는 정치적인 결단의 문제이기도 함.

서비스 제공기관별 품질 개념의 차이(시설보호 vs 재가보호)

시설보호와 재가보호는 서비스의 제공방식, 서비스의 양, 가족의 역할, 이용노인의 특성상의 차이를 갖고 있음으로 서비스에서 기대되는 품질에 대한 개념에 차이

노인의 집에서 서비스가 제공되는 재가서비스와는 달리 특정 시설에서 24시간 생활하는 노인에게 서비스를 제공하는 시설보호는 상대적으로 환경과 같은 구조적 요인이 중요시 되는 경향이 있으며

시설보호의 경우 동일 서비스 제공기관으로부터 보호를 받기 때문에 1개 기관의 품질 수준이 노인의 삶에 미치는 영향이 절대적임. 반면, 기관 내에서는 다수의 직원이 서비스를 제공하며, 그 결과 서비스의 질에 대한 책임이 분산되어 있음.

시설보호를 통하여 제공되는 서비스가 노인의 삶의 질에 미치는 영향이 크기 때문에 품질 저하가 즉각적으로 노인의 삶의 질 저하로 이어질 가능성이 높음.

재가보호의 경우는, 시설보호에 비하여 서비스의 질을 객관적으로 파악하기 어려우며, 이용가능성, 연속성 등과 같은 서비스 전달 체계적 특성 및 서비스 제공자의 특성을 강조하는 경향이 있음.

원칙적으로 다양한 서비스 기관으로부터 다양한 서비스를 받을 수 있기 때문에 특정기관의 서비스 품질이 노인의 삶에 미치는 영향을 분리하여 파악하기가 어려움.

또한 공적 서비스와 더불어 비공식서비스가 함께 제공되는 경향이 있기 때문에 두 중류의 서비스 품질을 분리하기 어려우며, 가족으로 대표되는 비공식서비스의 품직과 공적 서비스의 품질간의 상호작용에 대한 관심이 요구됨.

3. 품질관리의 과정 및 기제

품질관리는 다음과 같은 과정을 통하여 실시될 수 있으며, 각 과정별로 작동되어야할 기제는 상이할 수 있음.

품질관리의 과정

품질에 대한 기준설정

제공자의 최초 진입평가 및 허가

제공서비스에 대한 지속적인 감시와 설정된 기준의 이행 관리

서비스에 대한 이용자의 만족이나 변화내용 등 서비스 성과에 대한 공개

서비스 성과에 대한 보상

국가의 품질관리 기제

정부에 의한 규제 접근 방법

품질이 낮으면 서비스 제공기관이 책임을 져야 한다는 측면에서 제공기관 승인의 조건으로 설정

자격을 가진 직원의 비율, 서비스 제공에 필요한 물리적 환경 등 구조적 측면(투입) 중심

최근에는 서비스 과정과 성과를 표현하는 지표들이 추가되는 경향

자기규제 접근 방법

서비스 제공기관의 자율적인 서비스 품질관리 기능 강조

품질기준 정립 등에 있어 전문가 단체의 역할이 강조되는 경향

이용자 권리강화를 위한 접근 방법

이의제기 절차

품질기준과 평가결과 제공 등의 방법을 활용

2		품질의 측정방법

표준목표의 설정: 최소수준 vs 적정수준

품질의 표준을 설정하는 3가지 방법

승인 또는 허가(approval or licensing): 노인복지법이나 노인장기요양보험법에 제시된 전반적인 규정에 부합하는가 여부를 판단하는 최소기준의 개념

보증(certification): 건축물에 대한 것으로 주로 하드웨어의 질에 대한 규정 준수 여부 평가하는 최소기준의 개념

인증(accreditation): 건축물을 비롯한 각종 최소한의 설치 및 운영기준을 초과하는 시설에 대해 주어지는 것으로 적정수준의 개념

품질 평가의 주체

공급자가 자체적으로 실시하는 자가평가(self-assessment)

장점

경제적 부담이 적고 반복적인 시행을 통하여 질 개선의 틀이 정착될 수 있음.

단점

시설에 치명적이거나 적절치 못한 사실에 대해서는 평가하지 않을 가능성이 높아 개선점 도출이 제한적일 수 있으며 객관성이 낮을 가능성

평가결과에 대한 보상이 있을 경우 왜곡된 보고를 실시할 수 있어 감시체계 필요

이용자 평가

장점

이용자 중심의 서비스 제공을 위하여 이용자에게 만족도 조사를 실시하여 평가

이용자의 시각을 적극적으로 반영할 수 있으며, 개선방안 도출 및 즉각적인 공급자의 질 개선으로 이어질 수 있음.

단점

이용자가 파악할 수 없는 전문적 영역에 대한 평가가 어려우며

따라서 환경과 같은 객관적 현황을 중심으로 한 평가가 이루어질 가능성이 높고,

이용자의 가치관, 타 이용자 및 직원과의 관계 등 다양한 요인에 의한 편향적 평가의 가능성이 높음.

제3자에 의한 외부 평가

장점

안정적이며 타당성을 확보가 가능한 평가가 가능하며, 따라서 타 기관과의 비교가 가능할 수 있음.

이를 위해서는 이해당사자가 동의할 수 있는 계량적인 척도의 확립과

전문성이 높고 경험이 많은 평가기관과 평가자를 확보할 수 있어야 함.

균질화된 평가기관과 평가자 확보가 중요하며, 이를 위해서는 충분한 예산 확보 등이 이루어져야 함.

단점

인건비 및 출장비 등의 경비발생으로 인한 소요비용 발생

동업자에 의한 평가(peer review)

장점

지역의 동업자와의 교류기회를 통하여 사업자간의 네트워크 형성 및 공동의 문제해결 능력 배양 가능

단점

이용자의 관점이나 정부의 관점이 반영되지 못하고 집단 이기주의로 경도될 가능성이 있음.

품질 평가 방법

구체적인 평가 방법으로는 서류 중심의 평가와 전문가에 의한 현장평가가 있으며

서류중심의 평가도 행정서류만을 검토하거나 그 외 평가 항목에 따른 추가적인 서류 작성을 필요로 할 수 있음.

현장평가의 경우도 단순한 기관 라운딩부터 참여관찰 방법까지 다양한 형태가 있음.

또한 현장방문을 예고하고 실시하여 기관에서 준비할 수 있도록 하는 경우와 예고 없이 방문하여 실제 서비스 제공 현황을 파악하고자 하는 암행적 성격이 있을 수 있음.

또한 국가별로 서류심사와 현장평가의 혼합방법을 활용하기도 함.

국가별 서비스종류별 품질평가 실태는 제3장에서 구체적으로 다루어질 예정임.

진입 기관 평가와 기존 기관 평가의 차별성 여부

개원하는 기관에 대한 평가를 엄격하게 하여 양질의 서비스를 제공할 수 있는 기본적인 여건을 마련하는데 초점을 두며, 기존 기관에 대해서는 주기별로 품질의 향상 정도를 평가하는데 초점을 두는 방식

따라서 신규 기관에 대해서는 서비스의 구조와 과정의 적절성에 초점을 둔다면, 기존 기관에서는 서비스 성과 중심의 평가를 강조하는 방식

모든 품질관리 대상 기관에 동일한 품질 기준을 적용하는 방법

이 경우는 진입 당시는 행정서류 중심의 인허가에 필요한 점검을 하고

서비스의 구조와 과정 및 서비스 성과를 모든 기관에서 동일한 내용으로 평가하는 방법

평가주기

통일된 주기의 품질진단 방법

이 경우도 동일 연도를 정하고 실시하는 방법, 진입 시점 등 특정 시점을 기준으로 하여 동일 주기로 진단하는 방법이 있음.

전자는 품질평가를 실시하는 기관의 편의를 고려한 진행방식이며, 후자는 품질평가 대상이 되는 기관의 관점이 반영된 방식임.

서비스 제공기관의 상황을 고려한 평가주기의 차등화

품질평가 결과의 수준에 따라서 3년, 2년 , 1년 등으로 차등화(예: 호주)

평가 방법에 따른 차별적 적용(예: 서류평가는 연 1회, 현장평가는 2년 한번 등)

3		품질관리방안 모색시 고려사항

1. 기본적인 고려 사항

품질관리의 내용과 방법은 긍극적으로 장기요양서비스가 무엇을 지향하는가 하는  비전과 방향성과 관련되어 있음.

따라서 품질관리 방법의 모색은 장기요양보험에서 제공되는 서비스가 궁극적으로 도달하고자 하는 목표에 대한 고민에 기반해야 할 것임.

더불어 현재 장기요양서비스의 제공  환경에 대한 정확한 판단을 필요로 함.

한국사회에서 서비스의 대상이 되고 있는 노인의 경제상황, 위상과 권리의식은 어떠한지, 즉 스스로의 권리를 보호하고 행사할 수 있는 상황인지에 대한 판단이 요구됨.

현재 OECD에서 가장 높은 노인빈곤율을 보이고 있으며 노인의 낮은 교육수준  등을 고려해볼 때 노인의 관점이 잘 반영될 수 없는 상황임.

따라서 노인의 권익을 보호할 수 있는 내용이 품질관리 과정에 적극적으로 반영될 필요가 있음.

더불어 서비스의 수급 현황을 살펴볼 때 각종 서비스별로 차이는 있지만 공급이 부족하지는 않은 상황이라는 점을 고려할 필요가 있음.

즉, 지금부터의 품질관리의 강도 및 지향성에 따라서 서비스의 질 확보 여부가 결정될 수 있는 중요한 시점임.

객관적인 품질의 정의는 매우 어려우며 정치적인 결정이라는 측면이 있음. 따라서 품질관리 방법을 논의하고 실행하는 과정에 다양한 관점의 이해당사자의 참여가 가능해야 할 것임.

이해당사자의 합의에 기초할 때 평가결과에 대한 동의를 담보할 수 있기 때문임.

나. 설계상의 고려 사항

앞서 검토한 품질관리의 의의 및 특성, 다양한 품질관리 방식 등에 기초하여 볼 때 구체적인 품질관리 방안을 마련하는데 있어 다음과 같은 점들이 고려되어야 할 것임.

품질관리 목적의 명확한 설정

현실적인 적용가능성과 사회의 기대수준 등에 기초하여 목표를 설정하게 되는데 이러한 결정은 정치적 결정을 필요로 함.

국가적인 최소표준을 제공하는 것으로 목표로 하는 경우(예: 영국, 미국), 지속적인 품질보장을 목표로 하는 경우(예: 호주, 싱가폴) 등이 있음.

중간수준의 품질 확보를 목표로 하는 경우(예: 영국), 최소기준 달성을 목표로 하는 경우(예: 호주), 높은 수준의 달성을 목표로 하는 경우(예: 미국), 서비스 종류별로 상이한 경우(예: 싱가폴) 등 다양한 선택을 할 수 있음.

따라서, 준수해야 할 기준을 설정하기 위한 것 즉 장기요양급여기관에서 제공되는 장기요양서비스가 준수해야 할 품질의 기본선을 제시할 것인가 적정선을 목표로 제시할 것인가에 대한 결정이 필요함.

품질관리 목표의 우선순위 설정

우선순위에 따라서 품질관리의 내용 및 방법이 달라지므로, 평가를 통하여 도달하고자 하는 목표(누구를 위한 평가)의 우선 순위를 설정해야 할 것임.

서비스의 품질 제고를 통한 장기적인 지속가능성 확보를 우선시 할 것인가, 아니면 이용자의 기능상태 호전 및 만족도 제고, 선택권 보장을 우선시 할 것인가?

즉, 평가내용을 구성함에 있어서 이 두 요소의 비중을 어떻게 가져갈 것인가에 대한 논의가 필요함.

품질관리 효과 발생의 시간적 프레임에 대한 고려

단기적인 효과를 추구할 것인가 아니면 장기적인 효과를 추구할 것인가에 따라서 활용할 수 있는 품질관리기제가 달라짐.

일반적으로 자율경쟁에 기반한 시장중심 기제와 정치‧행정적 기제를 함께 사용할 때 단기적인 효과를 얻을 수 있는 반면

전문가적(자기규제) 기제와 시민사회적 기제는 장기적으로 지속적인 효과를 가져올 수 있음.

관심대상 서비스의 기반이 어느 정도 구축되었는가, 즉 선행조건의 충족 여부에 기초하여 결정이 이루어져야 할 것임.

이를 위해서는 품질개선을 요구할 수 있는 표준 기준이 마련되어 있는가에 대한 검토가 필요함.

현재 그러한 표준 기준이 정립되어 있다고 볼 수 없으므로 전문가적(자기규제) 기제와 시민사회적 기제만으로는 품질평가의 목적을 단기간에 달성하기 어려울 수 있음. 따라서 정치‧행정적 기제를 어떻게 활용할 것인가에 대한 고민이 필요함.

평가결과 활용 방법 결정

평가결과의 활용은 크게 평가결과 공개, 최저기준을 미충족하는 기관을 퇴출시키는 기제로 활용하는 방안과 품질 개선의 계기로 활용하는 방안이 있음.

결과 공개는 이를 통한 이용자의 알 권리 보장 및 선택기준을 마련한다는 점에서 이용자 관점이 강하게 반영되는 활용 방안임.

관리는 최저기준을 강조하게 되며, 구조와 과정을 강조하는 품질진단과 연계됨.

컨설팅은 적정기준을 유지하기 위한 노력과 서비스 성과, 평과결과의 환류 방법에 대한 강조와 그 맥락을 같이함.

품질 평가의 구속력을 어느 수준으로 할 것인가에 따라서 최소수준 미달 기관에 대한 자격 박탈, 정부 지원의 전제조건으로의 활용, 법적 구속력은 없어도 시장에서 신뢰를 획득하는데 활용하는 방법

또한 품질개선을 위한 활용과 관련해서는, 서비스의 구조(structure), 서비스 과정(process)과 서비스 성과, 또는 평가결과의 환류 과정 등에서 어떤 부분에 대한 품질개선을 지원할 것인가에 대한 결정이 필요함.

즉, 품질진단에서 이중 어떤 측면을 강조하는가 하는 것은 궁극적으로는 어떠한 측면의 질적 개선에 사회‧경제적인 지원과 투자를 할 것인가와 연계되는 측면이 있음.

영국, 호주, 미국은 과정과 성과를 초점으로 하고 있으며, 싱가폴은 구조, 과정 및 성과(단계별 품질관리) 모두에 초점을 두고 있음.

품질관리 관련 비용에 대한 고려

품질 평가에 소요되는 비용은 다음과 같이 구분될 수 있음.

예방비용

서비스 설계, 직원 교육 및 훈련, 직접적인 품질관리 지원 등에 투여되는 비용

서비스의 직접적인 생산 및 제공에 필요한 비용은 아님.

승인비용: 전달과정의 심사나 완료된 서비스의 품질확인 등에 소요되는 비용

외부의 독립기구가 품질관리를 담당하는 경우 소요비용 발생

내부의 실패비용: 낭비, 중복, 재작업 등에 소요되는 비용으로 과다한 행정비용

외부의 실패비용: 서비스 이용자의 불만과 고충처리와 관련된 비용

논의되는 품질평가 방법별로 소요비용을 산출하되, 즉각적으로 발생하는 비용뿐만 아니라 시차를 두고 발생할 가능성이 있는 비용(예: 외부의 실패비용 등)도 고려할 필요가 있음.

평가 주체의 결정

평가실시 주체는 중앙정부, 지방정부, 건강보험공단, 준정부기관, 민간비영리 인증기구 등 다양할 수 있음.

평가 주체를 결정하는데 있어서는 그 주체가 지속적이며 객관적인 평가가 이루어질 수 있는가 여부가 가장 중요한 판단 기준이 되어야 할 것임.

국가별 품질평가 주체는 다양하지만 주로 정부가 수립한 공공기구에 의하며 수행된다는 특징이 있음.

한편 한 기관에서 품질관리를 실시할 것인가 다양한 주체에 의한 분업형 평가를 실시할 것인가에 대한 선택도 필요함.

스웨덴의 보건복지전국위원회, 호주의 노인복지시설 품질관리기관(the Quality Agency) 등에서 일괄적으로 평가를 실시함.

일본의 경우는 행정기관에 의한 인가 및 지도‧감사-회계사나 세무사 등에 의한 재무조사 -사회복지협의회라는 제3자 기관이 평가하는 외부평가-서비스 내용과 운영상황관련 정보 공표 등으로 다층적인 품질관리를 하고 있음.

평가주기

평가주기는 서비스별, 국가별로 다양하지만 예측가능한 표준화된 주기를 갖고 있음.

따라서 평가주기 또한 품질평가의 지향성과 연동되어 결정되고 공표될 필요가 있음.

통일된 주기의 품질진단 방법에 품질평가 결과에 따른 차등화된 주기를 도입하는 것은 적정 수준에 도달한 기관에 대한 인센티브 일 수 있고, 동시에 품질관리에 소요되는 비용을 절약할 수 있는 측면이 있음.

또한 평가 내용과 방법별로 상이한 주기를 가져갈 수도 있음. 표준화된 기준을 만족시키면 되는 내용은 주기를 길게, 기관의 노력 정도에 따라서 품질 향상이 이루어지는 속도가 다른 내용의 평가는 주기를 짧게 가져가는 방안도 있을 것임.

품질의 개념뿐만 아니라 품질관리의 과정이 다양하고 각 과정별로 더 효과적이며 고려되어야 할 비용이 상이하다는 점에서 다양한 품질관리 기제를 도입하여 적절한 역할분담을 지향해야 할 것임.

품질관리 과정중 제공자의 최초 진입평가 및 허가는 인허가 제도라는 행정조치를 통하여 달성할 수 있는 반면

품질기준 설정 등은 전문가적(자기규제) 기제를 강화하여 설정하도록 하고,

기관평가를 통해서는 서비스의 구조, 과정, 성과 등을 파악할 수 있을 것임.

품질에 대한 기준설정, 제공서비스에 대한 지속적인 감시와 설정된 기준의 이행 관리는 전산시스템이나 정보관리를 통하여 일정 부분 달성될 수 있고

서비스에 대한 이용자의 만족이나 변화내용 등 서비스 성과의 측면은 현지조사라는 방법을 통해서 달성될 수 있을 것임.

더불어 자체평가를 통하여 서비스의 구조, 과정, 성과 등을 스스로 평가함으로써 자발성을 전제로 한 발전방향 모색이 가능할 수 있을 것임.

제3자에 의한 외부평가와는 별도로 자체평가를 실시할 수 있을 것이며, 이러한 자체평가를 독려할 수 있는 기제를 만들어갈 필요가 있음.

이용자의 권리 제고와 서비스 제공기관의 통제를 가져올 수 있는 서비스 성과에 대한 공개와 서비스 성과에 대한 보상은 정부가 수립한 공공기구나 행정적인 조치를 통해서 수행될 수 있을 것임.

Ⅲ.장기요양 품질관리 현황 및 문제점: 시설평가중심

1		장기요양 품질관리의 기제 현황

1. 장기요양 품질관리의 다양한 방법의 작동 부족

장기요양 품질 관리를 위해 1) 진입단계의 신고 및 장기요양 지정제도, 2)평가제도, 3) 현지조사 및 모니터링 등이 실시

그 외의 장기요양 품질 향상을 위해 시설 및 인력기준 제시, 급여제공 매뉴얼 제공, 추가 수가, 인력 교육 등을 실시 중

국민건강보험공단은 장기요양기관의 급여제공 매뉴얼  개발‧보급하여, 기관에서 자체적으로 서비스 제공의 참고 기준으로 활용하도록 함. 그러나 기관에서 급여제공의 의무 기준으로 활용되고 있지는 않음.

기관의 진입 단계

시설 설치 신고 및 장기요양기관 지정제도

노인장기요양서비스를 제공하고자 하는 기관은 시‧군‧구에 노인복지법과 노인장기요양보험법에 의해 설치 신고 후, 시‧군‧구에 의해 장기요양기관으로 지정

시설의 신고 기준 : 노인복지법 시설 및 인력기준

지정제도 : 신고 기관은 기관이 희망할 경우 지정되고 있음. 특히 노인장기요양보험법에 근거하여 신고된 재가기관의 경우 지정의제 실시

〈표 3-1〉 노인장기요양급여제공기관의 설치 제도

장기요양급여기관	근거법	시설유형	설치제도	장기요양기관지정
시설급여기관	노인복지법(32조)	노인의료복지시설	시군구에 신고	지정
재가급여기관	노인복지법(39조)	재가노인복지시설	시군구에 신고	지정
	노인장기요양보험법(32조)	재가장기요양기관	시군구에 신고	지정의제 (신고와동시 지정)

장기요양급여를 제공하는 권한을 부여받는 진입기준이 최소한의 시설설비 및 인력기준만을 둠으로서 초기 단계의 품질 관리의 수단으로 작동되고 있지 못함.

한번 지정 된 이후에 특별한 사유가 없는 한 계속 서비스 제공됨. 따라서 품질관리의 첫 단계로서 지정제도의 개편이 요구되어짐.

장기요양기관평가

정기평가

장기요양급여를 제공하는 기관에 대해 3년마다 의무적으로 평가를 실시, 현재 품질관리의 여러 방법 중 비교적 정상적 운영이 이루어지고 있음.

3년 주기로 이루어짐으로서 서비스의 전반적 질을 평가할 수 있으나 세부적 내용의 파악이 어려운 부분 등이 있음.

또한 서비스 질의 치명적 문제가 있더라도 빠른 발견과 조치가 어렵다는 한계

이러한 정기평가의 한계에도 불구하고, 다른 여러 품질관리 방법이 작동되지 않는 상태로, 지나치게 품질관리의 유일한 수단처럼 활용되고 있음.

수시평가

정기평가에서 미흡한 기관에 대해 수시평가 실시(2016년부터 도입), 품질관리의 새로운 방법으로 기대되고 있음.

품질관리에서 평가제도의 중요성이 높음에도 불구하고, 평가를 거부할 경우 과태료 외에 제재 조치 부족하며, 평가를 피하기 위해 의도적 폐업과 설치를 반복사례가 나타남.

현지조사

장기요양기관의 운영실태 분석 등을 통한 제도개선 및 장기요양보험제도의 건전성 확보를 위해 실시하는 행정조사

비주기적으로 실시되며, 핵심 점검 주제를 두고 실시됨. 또한 전체 기관이 아닌 일부 기관에 대해서 실시

2016년 현지조사 : 종사자 배치기준 위반‧허위 청구 여부 중점 현지조사 실시, 150개 기관을 선정하여 실시(보건복지부 보도자료, 2016.4.19.)

기관 운영의 건전성 확보를 위한 목적으로 실시되고 있으나, 대상 기관과 점검 항목이 한정적이라는 한계를 갖고 있음.

장기요양 품질 관리를 위해 여러 기제가 역할분담을 통해 작동되어야 하지만, 현재는 평가제도 외의 제도가 품질 향상을 위한 방법으로 움직이지 못하는 한계

품질관리의 다양한 기제 부족 및 기제간 역할분담의 문제

기관평가는 품질관리의 다양한 방식 중 하나임, 현재는 마치 기관평가 만이 품질관리의 유일한 방식처럼 인식하고 있음.

기관의 품질향상을 지지할 수 있는 방안 부족, 기관운영 모니터링, 컨설팅, 교육, 우수 사례에 대한 홍보 등의 다양한 기회 필요

현재 기관평가는 실제 기관별 품질수준을 진단(평가)하는 것에 그치고 있음.

품질 향상을 위한 지원 등은 부족하며, 더욱이 평가된 품질 결과에 대한 신뢰부족으로 인해 기관에서 품질향상을 위한 동기 부족

서비스 품질을 높일 수 있는 방법 등을 배울 수 있는 기회 부족

2		장기요양기관평가 제도 운영현황

1. 평가결과 분석

2009년부터 4기에 걸친 시설평가를 실시하였으며, 기관평가 평균점수는 다소 감소하고 있음.

기관평가 평균점수

시설급여 평가 : 76.9(2009년)→ 75.8(2011년)→70.5(2013년)→73.8(2015)

재가급여  평가 : 81.2(2010년)→72.2(2012년)→71.5(2014년)

특히 제도도입이후 진입한 시설들의 평가가 본격적으로 이루어진 시점인 2012년 이후부터 평가결과 하락, 다행히도 시설급여의 경우 2015년 평가부터는 다소 상승하는 결과를 보임.

2015년 시설급여 평가결과 분석

공생의 30.5%는 60점 미만, 요양시설에서도 30인 미만 시설의 경우 15.9%는 60점 미만 (일반적으로 국가고시 기준점은 60점)

반면, 70인 이상 시설의 1.9%만이 60점 미만 시설

시설 설립주체별 평균 점수를 살펴보면, 개인시설의 경우 평균 69.2점, 법인 80점, 지자체 87.7점으로 나타남.

시설규모가 70인 이상 시설의 경우 개인시설의 평균 점수는 79.2점으로 법인이나 지자체 시설에 비해서 낮음.

공생의 경우 설립주체에 따른 차이는 요양시설의 차이와 비교할 때 크지 않음.

즉, 시설급여 평가결과는 시설규모가 클수록, 설립주체가 지자체>법인>개인일수록 높게 나타남.

이와같은 결과는 현재 평가체계는 설립주체를 고려하더라도, 소규모 시설에 불리하게 설계되어 있음을 반영

<표 3-2> 시설규모별 설립주체별 총100점 점수분포 (2015년 시설평가결과)

구분		공생	요양시설			계
		9인 이하	10-29인	30-69인	70인 이상
전체	90점 이상	1.5	7.3	21.7	48.4	14.2
	80점~90점 미만	14.8	28.2	36.4	30.3	24.7
	70점~80점 미만	25.7	26.5	23.4	13.5	23.6
	60점~70점 미만	27.5	22.0	10.5	5.9	19.6
	60점 미만	30.5	15.9	7.9	1.9	18.0
	소계	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0
	(개소)	(1,435)	( 954)	( 645)	( 577)	(3,611)
	평균	65.7	72.9	79.8	86.5	73.4
	(표준편차)	(14.35)	(13.75)	(12.32)	( 9.96)	(15.27)
개인	평균 점수	65.4	71.5	76.8	79.2	69.2
법인	평균점수	67.1	75.0	81.9	97.5	80.0
지자체	평균점수	73.5	85.5	86.1	92.8	87.7

설립시기에 따른 평가결과

운영기간이 오래될수록 평가결과는 높게 나타남. 2008년 이전 설립 기관의 경우 평균 80.7점이며, 2013년 설립된 기관의 경우 66.5점으로 차이가 크게 나타남.

시설유형과 규모별로도 시설 운영기간이 길수록 평가점수는 높게 나타남. 그러나 공생의 경우 2008년 이전에 설치된 기관은 68점~ 2013년 이후 61.2점으로 차이가 요양시설에 비해 적음

<표 3-3> 시설규모별 설립주체별 설립년도별 총점 및 표준편차

구분		공생		요양시설						전체
		9인 이하		10-29인		30-69인		70인 이상
		평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차
전체	2008 이전	68.0	13.77	75.6	13.49	83.2	10.90	89.6	8.10	80.7	13.87
	2009	66.5	15.02	73.8	13.18	81.0	11.79	85.2	10.01	73.3	15.13
	2010	68.1	14.00	74.1	13.45	81.4	10.69	85.2	9.29	73.5	14.26
	2011	67.4	13.99	74.1	12.38	76.8	12.57	83.4	10.24	72.1	14.09
	2012	65.7	14.00	68.1	14.27	76.9	14.92	80.0	9.88	69.5	14.81
	2013 이후	61.2	14.10	69.5	13.89	73.2	12.03	78.3	11.77	66.5	14.79
	전체	65.7	14.35	72.9	13.75	79.8	12.32	86.5	9.96	73.4	15.27

평가 영역별 점수를 살펴보면, 요양시설에 비해 공생의 평가점수는 전체적으로 낮지만, 특히 배점이 큰 급여제공영역에서 크게 차이가 나타나며 상대적으로 차이가 없는 영역은 환경 및 안전인 것으로 나타남.

<표 3-4> 시설규모별 대분류 총점 및 표준편차

구분		공생		요양						전체
구분	배점	9인 이하		10-29인		30-69인		70인 이상
		평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차	평균	표준 편차
기관운영	19	11.3	3.46	12.5	3.22	13.6	2.98	15.2	2.62	12.6	3.49
환경안전	24	19.1	3.33	20.7	2.85	22.0	2.23	22.9	1.50	20.7	3.14
권리책임	8	5.4	1.49	5.8	1.44	6.3	1.29	6.8	1.05	5.9	1.46
급여제공	40	24.0	6.83	27.7	6.81	31.6	6.23	34.6	5.22	28.0	7.58
급여결과	9	5.8	1.54	6.1	1.51	6.4	1.45	6.9	1.21	6.1	1.52

2013년과 2015년  평가를 받은 기관의 평가점수 상향 정도를 살펴본 결과 공생은 45.7%, 10~30인미만 요양시설 49.4%가 상향된 것으로 나타남. 이는 30인이상 시설의 상향 비율에 비해 높은 결과임

이는 소규모 시설의 경우 초기 시설운영에 대한 체계, 기준이 부족한 상태에서 평가를 반복적으로 받으면서 상향될 가능성이 있음을 보여줌.

공생과 소규모 시설의 평가지표가 부적절한 부분은 있으나, 기관 운영의 기준으로서 작동하고 좋은 평가결과를 위한 노력이 이루어지고 있는 고무적 결과임

그럼에도 불구하고 2회의 평가 결과 계속 미흡(E등급)을 받은 비율은 공생이 요양시설에 비해서 월등히 높음. 공생의 20.6%는 미흡등급에서 개선되지 못하고 있음.

<표 3-5> 시설규모별 2013년과 2015년 평가 등급의 변화

2013 2015	2013년대비 2015년 평가결과 변화			2회 연속 미흡(E등급)
	상향	유지	하향
공생	45.7	42.1	12.2	20.6
10-30	49.4	38.1	12.5	9.8
30-69	39.2	44.3	16.5	3.8
70이상	34.9	53.8	11.3	0.6
전체	43.5	43.5	13.0	11.0

2. 평가제도 운영 현황

평가제도가 품질 관리의 역할을 수행하기 위해서는 ‘신뢰성’을 갖추고, 인정받는 것이 중요함.

평가제도가 신뢰받기 위해서는 평가기관과 평가자에 대한 신뢰, 평가과정에 대한 신뢰가 바탕이 되어야 평가결과에 대해서도 신뢰할 수 있음. 이를 통해 평가결과에 대한 활용에 대해 납득되고 인정받을 수 있음.

이를 위해서 평가인력의 자격, 평가요소 및 기준 등이 적합하게 구성되고, 평가과정에서 평가시기, 평가주기, 평가자와 피평가기관간의 소통 등이 요구됨.

가. 평가기관 및 평가자 인력

평가기관

장기요양보험 운영주체인 국민건강보험공단(건보공단)에서 평가를 실시하고 있음.

기관 평가와 연관성이 높은 수급자 정보 및 기관 급여 정보, 기관에 대한 관리 업무를 수행함으로써 평가업무의 효율성 높음.

그러나 공단은 장기요양보험 운영 과정에서 장기요양기관에 대한 현지조사 등의 관리 과정에서 현실을 반영하지 못한 지나친 엄격한 기준 적용 등으로 인해 기관과의 불신, 갈등 초래

공단의 기관에 대한 지도감독, 현지조사 등의 감시기능 및 기관평가를 수행함으로써 지나치게 감독기능이 집중화되는 문제, 공단의 업무수행을 견제할 수 있는 기구가 전혀 없는 현 상태에 대한 우려

기관평가가 서비스의 품질 관리 이외의 행정적 통제 수준으로 활용되고 있어 신뢰도 하락

장기요양급여비용(수가)의 객관적인 기초자료 마련을 위해 기관 패널 모집 시 참여기관에 대해서는 인센티브로서 평가결과에 반영함을 제안

학계 전문가에서도 평가기관을 공단과 분리하여 제3자 기구, 별도의 평가전담기구에 의한 평가의 필요성 제기

평가인력

평가전담팀 구성 및 평가 신뢰성 향상을 위한 교육 실시 등은 매우 고무적임.

별도로 구성된 평가전담인력(공단직원, 약 74명)에 의한 평가 실시, 평가자에 의한 편차를 줄이기 위한 교육을 실시하는 등의 노력

평가자의 전문성 향상을 위해 요양업무 3년 이상자로 사회복지사, 간호사 등 배치

또한 평가지표에 대한 Q&A 실시 등을 통한 평가의 객관성 확보를 위한 노력

평가자의 전문성 부족 및 과중한 업무부담

2인 1조로 1일 1개 기관 평가, 충분한 평가시간 부족 및 과도한 업무량

지역본부(전국 6개 본부)에서 평가를 실시함으로 장기간 이동, 실제 평가로 인해 업무 과도

평가이후 수시평가, 모니터링 등의 사후관리를 위해서는 평가 인력의 부족

평가팀 구성의 전문성 한계

실제 시설에 대한 운영, 근무 경험 부족으로 인해 전반적인 시설운영에 대한 평가에서 전문성이 부족하다고 판단, 또한 순환보직으로 운영함으로써 전문성이 축적되기 어려운 구조

국내 유사 평가제도와 비교할 때 전문가 활용이 부족하다고 판단

※ 사회복지관 평가(학계 전문가, 시설전문가, 담당 업무 공무원), 어린이집 인증제도(일정 기준의 시설전문가), 의료기관인증제(의료전문가 활용)

나. 평가내용 및 평가기준

평가내용

시설급여제공기관에 대한 평가는 기관관리, 환경 및 안전, 이용자 권리, 서비스 제공과정, 서비스 결과의 영역으로 구성된 88개 평가지표로 평가 실시

평가내용은 장기요양기관의 전반적인 운영실태 평가하는 것으로 구성되며, 국내외 사회서비스 기관평가와 비교할 때 유사

비교적 적절한 평가의 요소를 포함하고 있다고 판단(세부사항은 추후 분석)

일부에서는 피평가기관에서 평가에서 제시한 항목과 기준에 맞춰 기관 운영 및 서비스 제공을 함으로서 실제 서비스 질 향상을 위한 노력이 부족하여 하향 평준화의 문제를 제기

기관만의 창의적이고, 보호 노인을 고려한 더 좋은 서비스 제공을 하고자 노력하지 않는 문제

평가기준

평가요소를 확인하는 평가기준 및 근거는 자료, 기록, 관찰 등을 활용, 서류에 근거한 확인이 다수

이로 인해 피평가기관에서의 평가를 위한 과도한 서류 작업의 어려움 제기, 또한 서류만으로 확인하는 방식으로 인해 실제 기관의 서비스 수준에 대한 정확한 진단이 어렵다는 문제 도출

평가결과와 실제 체감되는 품질과의 차이 발생, 이로 인한 평가 결과에 대한 신뢰 부족

서류 중심 확인방식은 인력이 부족한 노인요양공동생활가정에서 어려움이 크며, 요양시설에서도 이로 인한 직접 서비스의 감소 문제를 제기함.

평가 대행 전문 회사 등장(서류작성 등), 평가에서 요구되는 서류 양식 판매 및 구매 등의 부적절한 시장 형성

기관의 종류 고려한 평가내용 및 평가기준 부족

재가급여는 장기요양급여 유형(방문요양/주야간/단기보호/복지용구/방문간호/방문목욕)에 따른 평가지표가 적용되고 있으나, 시설급여 평가는 노인요양시설과 노인요양공동생활시설간 차별이 부족

노인요양시설과 노인요양공동생활시설(공생)간의 평가지표의 차이가 크지 않고, 현재 평가방식에서 서류를 통한 평가항목이 많음으로 인해 상대적으로 인력이 적은 공생의 경우 평가에 불리

공생 : 사회복지사 의무없음, 요양보호사 노인 3명당 1명(요양 2.5명당 1명) → 요양시설에서의 행정업무를 주로 수행하는 사회복지사의 부재로 인해 서류 중심의 평가준비의 어려움.

현재 노인요양시설과 차별적으로 공생에 대한 별도의 기능, 서비스 제공매뉴얼 등이 제시되지 않고 있음으로 장기적으로 이에 대한 정립 요구

시설 및 인력기준의 차이, 수가의 차이를 고려하여 현 평가항목과 기준에 대한 검토가 요구되어짐.

평가자의 전문성 부족으로 인해 직절 평가 지표(평가기준) 구성의 한계

평가자간의 편차를 줄이기 위해 객관적 측정이 가능한 평가지표와 기준을 개발,  매우 구체적인 평가매뉴얼 적용하고 있음. 이는 현재 공단 행정직원에 의한 평가방식에서는 적당함.

그러나 전문가에 의한 질적 평가(실제 서비스가 적절하게 제공되었는지 등에 대한 관찰평가)는 실시되기 어려운 한계

다. 평가주기 및 결과 활용

평가주기가 3년으로 품질관리로서의 기능이 약화

평가주기가 과거 2년에서 3년으로 늘어나면서 수시로 변화할 수 있는 서비스 제공 특성을 반영하는 품질관리의 기능이 약화

급여유형별 동일한 년도에 평가를 실시함으로써, 일부 시설에서는 시설설치 후 4년이 지나야 평가를 받는 문제

예, 2014년 2월 이후 설치한 시설급여기관의 경우, 2015년 시설급여 평가에서 제외되어 정기평가는 2018년 받게 됨.

품질관리를 위해 3년마다 이루어지는 평가 이외의 다른 품질 관리 기제가 작동될 필요가 있음. 지정이후 서비스를 제공한 시점에서의 점검, 수시 또는 매년 간략한 점검 등 필요

기관평가 결과 활용

평가결과의 공표는 절대평가 방식을 도입(2015년부터)하여, 기관의 절대적 서비스의 질을 파악할 수 있도록 함.

평가결과는 상위기관에 대한 인센티브 제공, 결과공개를 통한 이용자의 알권리 및 선택권 보장, 평가미흡기관에 대한 수시평가 실시 등에 활용

재정적 인센티브

제도 초기 평가의무제 실시 이전에 평가에 대한 수용성을 높이기 위해 실시

상위 20% 기관에 대해 인센티브 : 상위 10% 기관 전년도 청구심사결정 공단부담금의 2%, 상위 10~20%이내 기관 공단부담금의 1%지금, 2015년 평가결과 57억원의 인센티브 지급(총 372개 기관 지급, 기관당 평균 500만원 ~1,400만원수준, 최고 9,800만원)

재정인센티브에 대한 부정적 시각 : 일시적 지원으로 서비스 품질 향상에는 기여하지 못하는 한계, 상대적 상위기관 지급으로 좋은 평가에 대한 기관의 유인책으로 활용되지 못하는 한계

평가결과의 공표

이용자에게 기관에 대한 정보를 제공하여 선택권을 확대한다는 목적으로 평가결과를 공표하고 있음.

평가등급 공표는 모든 기관의 절대평가등급과 개별 기관의 대분류 영역별 수준 표시(별을 활용해서 ☆ → ★★★★★로 11개 단계 세분화)

이용자가 기관선택을 위해 구체적으로 기관의 장단점과 특성을 파악하는 것에 한계

평가 미흡기관에 대한 수시평가

올해부터 평가미흡기관에 대해 수시평가 실시를 통한 낮은 기관의 품질 향상의 계기 마련

그러나 계속적으로 품질 개선이 이루어지지 못하는 기관에 대한 추가적인 조치의 필요성 제기

3		평가항목 분석 : 시설급여

1. 평가지표 구성의 적절성

평가지표의 구성

장기요양시설급여 평가지표는 5대분류, 14개 중분류, 38개 소분류(평가요소), 88개 평가지표로 구성됨.

평가대분류는 기관운영, 환경 및 안전, 권리 및 책임, 급여제공과정, 급여제공결과의 5대 영역으로 구성됨

서비스 질에 영향을 미치는 구조-과정-성과를 틀을 바탕으로 구성되며, 대영역별 중요도를 살펴보면 서비스 제공과정이 40점으로 가장 높으며, 환경 및 안전 24점, 기관운영 19점, 권리 및 책임은 8점, 결과는 9점임.

38개의 소분류(평가요소)는 서비스 질에 영향을 미치는 요소로 적정하게 구성되었다고 판단됨. 이는 요양시설과 공생이 시설급여를 제공하는 기관으로서 서비스 질 유지를 위해 필요한 요소라고 판단됨.

다만, 일부 세부적인 평가요소를 측정하는 평가지표 설정 및 평가지표 판단기준이 공동과 부적절한 경우가 나타남.

이용자의 권리, 서비스 결과 영역의 비중은 최근 이용자 중심, 서비스 결과 중심의 서비스 질 측정의 경향과 비교할 때 다소 낮다고 판단됨.

사회서비스에서 개별성의 원칙과 자기결정권의 원칙은 매우 중요, 최근 보건복지부의 ‘사회서비스 공통품질기준(안)’에서도 이용자 중심 강조, 이용자 보호와 존중, 선택가능성, 참여강화, 상태 개선 및 만족도 제고 강조

품질관리를 강화하고 있는 독일, 영국 등에서도 품질의 주요 요인으로서 이용자 중심의 서비스 제공을 강조, 결과 항목으로서 이들의 권리 보장 등이 강조되고 있음.

평가지표의 세분화로 인한 평가요소 부각 어려움. 이로 인해 해당 항목 중요성 경감

현재 평가지표체계는 평가요소가 크게 부각되지 않고, 평가지표에 초점을 두고 있어 해당 평가내용이 왜 중요한 것인가에 대한 공감 형성이 어려움.

일부 항목은 평가요소 대비 평가지표가 세분화되어, 평가하고자 하는 요소에 대해 통합적 파악이 어려운 부분이 있음.

예: 욕구사정은 대상자의 욕구를 통합적으로 파악하고 그에 따른 서비스 계획, 제공이 중요한 초점임. 그러나 욕구사정을 욕구사정, 욕창, 낙상, 인지기능의 4가지로 분류하여 개별지표로 평가, 통합적 욕구사정의 중요성을 인식하기 어려움.

현 평가점수 산정은 개별 평가지표별 척도(우수, 양호, 보통, 미흡)으로 판단, 지표별 배점(1~5점)과 평가영역별 배점을 활용하여 산출

※ 1번 평가지표 운영규정 평가(배점 2점) : 우수 ~ 미흡으로 평가, 이를 2점만점으로 환산(0/1/1.5/2) → 대분류별 점수 배점비중 반영(기관운영 19점) → 최종적으로 1번 지표의 점수는 (1.3점 만점으로 계산)

평가지표별 점수는 지표별 상대적 중요성을 제시하지만, 피평가기관이 파악하기에 어려움, 현재 매뉴얼에서는 지표별 배점만 제시. 동일 배점이라도 대분류 영역에 따라 점수 차이 발생

〈표 3-6〉 시설급여기관평가 지표 구성

대분류	중분류	소분류(평가요소)	평가지표수	대영역점수 (지표별평균점수)
기관운영	기관관리	1.운영원칙및체계	7	19점 (0.86)
	인적자원관리	2.인력운영	4
		3.직원후생복지	6
		4.직원교육	4
	정보관리	5.개인정보관리	1
	질관리	6.기관의질향상	1
환경 및 안전	위생및감염관리	7.위생관리	2	24점 (1.26)
		8.감염관리	3
	시설및설비관리	9.시설설비	4
		10.실내환경	1
	안전관리	11.안전상황	3
		12.응급상황	2
		13.재난상황	4
권리 및 책임	수급자 권리	14.알권리	3	8점 (0.8)
		15.수급자존엄성	2
	기관책임	16.급여제공관련문서	1
		17.배상	1
		18.정보제공	3
급여제공과정	급여개시	19.욕구사정	4	40점 (1.29)
	급여계획	20.급여계획	1
	급여제공	21.급여계획준수	2
		22.목욕도움	1
		23.식사도움	3
		24.배설도움	3
		25.욕창예방관리	2
		26.여가사회활동	3
		27.특화프로그램	1
		28.신체구속및학대	2
		29.재활	2
		30.의사진료	2
		31.치매	2
		32.투약	1
		33.급여제공결과평가	1
		34.사례관리회의	1
		35.연계기록지	1
급여제공결과	만족도평가	36.만족도평가	2	9점 (1.5)
	수급자상태	37.수급자등급	1
		38.수급자관리	3
5개	14개 중영역	38개 요소	88개 지표	100점

2. 평가 기준(방법)

장기요양기관의 품질을 위해 필요한 평가요소와 지표를 구성, 이를 어떻게 측정할 것인가는 질을 대표하는 지표가 무엇이며, 평가 방식(관찰,서류 등) 등의 쟁점을 갖고 있음.

평가요소를 구체화한 지표와 이를 평가하는 기준에 대한 적합성에 대한 논의필요

평가기준(방법)을 설정할때는 평가요소를 잘 파악할 수 있는 지표 및 기준으로 구성하는 것도 중요하지만, 또한 평가 결과의 활용, 평가자의 역량, 평가 기간 등 평가 환경을 고려할 수 밖에 없음.

평가요소가 잘 정해지더라도 이를 파악하기 위한 평가지표가 부적합하거나, 또는 평가자가 이를 판단할 능력이 부족하거나 충분한 시간이 주어지지 않을 경우 평가가 신뢰를 갖을 수 없음.

1) 객관적이고 양적인 기준 중심  : 질적 요소 파악 부족

현재 평가요소별 평가지표 구성과 기준은 객관성을 강조하여 양적 측정 가능한 평가기준을 활용하여, 평가자에 의한 평가결과의 편차를 최소화하였음.

현재 기관평가가 기관의 품질을 나타내는 유일한 객관적 자료로 활용됨에 따라, 피평가기관에서는 평가기준에 대해 객관적이고 구체적인 기준을 요구하고 있음.

평가요소의 질적 측면에 대한 평가는 이루어지지 못한 한계를 갖고 있음. 이는 현재 평가자가 전문가로서 인정받고 있지 못하고, 피평가기관에 대한 평가기관의 신뢰부족 등으의 결과임.

이로 인해 누구나 평가해도 동일, 유사한 결과가 나오기 위해 평가지표와 평가기준을 확인가능하고 사실을 증명할 수 있는 증빙자료 요구

사례1. 수급자 존엄성을 평가하는 항목은 1)존엄성배려(침실마다 칸막이 구비 또는 커튼), 2)수급자 성명 및 개인물건(침실 수급자 성명 부착, 개인물건 보관함, 개인 의복착용)으로 평가하고 있음.

기관에서 수급자의 존엄성 보호를 위한 의사소통 등의 눈에 보이지 않는 노력 정도에 대한 평가 부족

사례2. 수급자의 알권리 보장을 위한 보호자 회의 지표(44번)는 회의를 실시했는지 여부를 파악하기 위해 필수항목으로 ‘일자, 시간, 장소, 주제, 회의내용, 참석자 서명, 사진’이 충족되어야 함. 회의를 실시한 이후 필수항목이 포함된 회의자료가 첨부되어야 함.

사실확인을 위한 증빙자료 구비를 위해 행정적 노력이 상당히 필요, 이는 피평가기관과의 신뢰부족으로 인해 증빙해야 할 수준이 높음.

2) 서류 중심 확인

평가에서의 기록을 통한 확인은 필수 불가결하며, 이는 장기요양기관 평가 뿐 아니라 타 평가제도에서도 주요하게 활용되는 방법임. 그러나 기록 이외에도 실제적으로 서비스 제공과정 등에 대한 평가를 위해 다양한 방법을 접목하는 것을 필요로 함.

평가가 빈번히 이루어지거나, 상시적으로 이루어지기 어려운 경우 서류, 기록에 의한 평가가 이루어질 수 밖에 없는 제한점이 있음.

기록의 중요성 : 장기요양기관에서 수급자의 상태, 제공된 서비스, 결과 등에 대한 기록은 이용자와의 소통, 직원간 소통, 전문적 서비스 제공 및 향후 발생할 수 있는 분쟁의 증빙자료로서 매우 필요로 함.

기록의 중요성은 이미 대인서비스인 의료, 간호 등에서 인정되고 있으며, 최근 품질관리로서 평가제도를 강화한 독일에서도 장기요양서비스 질을 확보를 위한 기관에서의 의무적 조치에서 시설내부에서의 질관리 활동, 질 확보를 위한 조치를 실행할 의무 등과 함께 ‘장기요양기록서류’를 제시함

현재 장기요양시설급여 평가지표 88개 중 서류를 필요로 하는 것은 71개 항목(약 80%)이며, 지표별 준비해야 할 서류는 종류와 주기는 평가요소에 따라 설정됨.

현재 평가지표는 평가근거가 서류를 통해 이루어지는 항목이 많으며, 실제적인 관찰, 이용자와 종사자의 면담 등을 통한 부분은 적음.

증빙서류 종류는 급여제공일지, 회의록, 프로그램 실시 기록, 별도의 작성없이 서류 구비 (예, 건강검진결과서 등), 규정 마련 등임.

현재 평가에서의 문제점은 기록, 서류를 확인하는 것이 문제가 아닌 ‘서류만으로 평가’하는 것이 문제, 즉, 기관이 서비스를 잘 하고 있음을 서류 만이 아닌 서류와 타 방법 등을 함께 활용하여 정확하게 평가해야 함.

그러나 일부 항목에서 시설 환경의 관찰, 직원과 이용자를 통한 확인이 있으나 매우 제한적임

서비스 과정이나 서류의 질적 수준의 적합성 등을 평가하지 못한다는 한계

〈표 3-7〉 시설급여 평가지표의 필요서류

구분	서류준비기간	해당지표수	지표 예시
서류필요	1년이상	6	운영규정, 책임규정 등
	1년	22	운영계획, 건강검진, 근로계약, 직원 교육 등
	반기	5	재난상황대응, 급여제공성과평가 등
	분기	3	정기소독, 수급자 상담 등
	월	5	명세서제공, 가스점검 등
	월1-3회	2	의사진료 등
	급여제공일지	14	식사, 배설 등의 서비스
	매일	3	야간점검, 식당조리실 위생체크 등
	발생시	11	급여계획 변경 등
서류불필요	관찰	10	식품위생관리, 안전장치 및 안내표지판
	공단자료	7	수급자등급, 인력관련 자료
	계	88	-

3) 공생에 부적합한 평가기준

노인요양공동생활가정은 시설급여를 제공하는 기관으로 요양시설과는 다른 시설유형으로 구분되며, 10인미만의 소규모 시설(법적으로 “가족과 같은”)로서의 장점을 위한 설치

하지만 현재 수급자, 제공되기를 요구하는 서비스 수준 등은 요양시설과 차이를 두고 있지 않음에도 불구하고, 요양시설과는 시설, 인력기준, 수가에도 차이가 있어 불합리성이 나타남.

평가에서도 몇 개 항목을 제외하고는 동일한 기준을 적용함으로 공생의 특성을 고려하지 못한다는 지적

차이를 두는 항목 : 시설비상구, 물리치료 항목임.

10인미만의 소규모로, 직원과 보호 노인의 규모가 작고 요양시설의 별도의 시설유형이라는 점을 고려한 평가요소를 측정하는 평가내용에 차등을 둘 필요가 있음.

예시, 소규모 시설이므로 노인의 개별적 욕구 반영 정도를 질적으로 평가(식단, 활동내용 등)

예시, 추가인력에 대한 문항에서 기존 인력대비 비율(현재는 추가인력수와 근무기간으로 산정)

Ⅳ. 해외 장기요양서비스 품질관리 사례 검토

1. 영국의 장기요양서비스 품질관리제도의 특징 및 시사점

영국의 장기요양서비스 품질관리제도는 CQC(독립적 공공조직)를 중심으로 운영

CQC의 평가는 감사(inspection)로 표현되며, 서비스 제공의 국가 최소수준으르 충족하는 정도를 파악, 평가결과에 대한 수용성과 강제성이 강함.

종사자 직군에 대하여 직군마다 각각 다른 평가 기관이 있으며, 개별로 요구되는 기본조건(minimum standard)에 따라 종사자 평가를 수행함으로써 서비스 제공인력에 대한 관리가 철저함.

평가기준 및 지표개발은 CQC가 주관하며, 정책과 현장을 대표하는 책임자가 모여서 개발하며, 평가 인력으로는 순수민간이나 경험이 있는 전문가가 평가 전문팀에 함께 참여하게 됨.

2. 일본의 장기요양서비스 품질관리 제도의 특징 및 시사점

일본의 장기요양서비스 품질관리 제도는 대표적으로 행정기관에 의한 법인 및 시설에 대한 인가 및 지도감사가 있고, 행정기관이 아닌 기관에 의한 관리로 제3자 평가 및 정보공표제도를 살펴볼 수 있음.

행정기관에 의한 인가 및 지도감사는 법인 및 법인이 운영하는 시설에 대한 인가와 지도감사를 실시함으로써 최소기준 준수 여부 파악이 목적

서비스 성과는 보지 않으며, 구조 및 과정지표를 중심으로 검토

지자체 간, 지도감사 담당자 간 법규정 해석의 차이 등으로 평가에 대한 신뢰도 및 표준화에 대한 한계 지적

제3자 평가의 경우 제3자 기관이 중립적인 입장에서 전문적, 객관적 질평가 가능

평가항목에서 법인의 이념, 기본방침, 비전 및 계획이 명문화 되어 있는 것뿐만 아니라 이것이 직원 및 이용자에게 주지되어 있는지, 관리자 스스로의 역할과 책임, 질향상을 위한 지도력 발휘 등의 리더십 평가, 개별 직원의 교육, 연수계획 등 서비스제공인력의 개별성을 강조, 지역과의 교류 및 연계를 위한 사업소의 기능에 대한 차원 높은 수준을 요구하는 평가 항목으로 우리나라 시설평가의 법적기준관련 항목 거의 없는 것이 특징

평가항목별 단순 체크가 아닌 항목별 판정 이유의 구체적 기입 및 향후 서비스 질적향상을 위한 구체적 목표설정 도모

평가결과를 자세히 공표함으로써 이용자의 접근성 및 이해도 증진.

다만 평가를 받기 위해서는 서비스 제공기관의 자발성을 전제로 함으로 수집되는 정보량에 한계가 있음.

정보공표제도의 경우 제3자 평가와 유사한 내용이 많고, 평가제도간 역할 정리가 안되어 있어 피평가 기관 입장에서는 과도한 업무부담 발생

조사수수료를 제공기관에 요구함으로써 기관의 부담 발생

3. 미국의 장기요양서비스 품질관리 제도의 특징 및 시사점

미국의 장기요양서비스 품질관리제도(요양시설기준)는 CMS(정부산하 공공조직)를 중심으로 운영

Medicare와 Medicaid를 대상으로 하는 노인요양시설의 경우 매년 의무적으로 평가

평가항목의 특징

Medicare와 Medicaid에 연계한 의료기반으로 요양시설이 발전함에 따라, 서비스 질 결과를 측정하는 항목으로 ADL, 욕창, 유치도뇨관, 비뇨기계 감영, 통증, 낙상 등을 기준으로 해당 거주자 비율을 측정, 보건의료적 지표가 발달

노인요양시설 거주자 상태를 통해 지속적인 시설의 서비스 질 확인: MDS를 이용하여 대상자 사정과 평가를 함께 일정 간격으로 지속적으로 시행하고 있으며, 그 결과를 CMS에 분기별로 자가보고, CMS는 이를 통해 서비스 질 확인 가능

건강상태조사는 불시 현장조사로 실시, 건강상태조사시 법적 표준을 준수하지 않는 경우 패널티 부여

4. 독일의 장기요양서비스 품질관리 제도의 특징 및 시사점

독일의 장기요양서비스 품질관리제도는 MDK(연방차원)를 중심으로 운영

독일의 품질평가는 MDK평가단과 요양기관과 밀접한 협력을 전제로 하며, 평가단과 피평가 기관간 투명성합의를 위한 열띤 토론은 필수이며, 평가는 품질개선을 위한 자문과 조언을 중심으로 진행됨.

평가는 매년 실시되는 정기평가, 고충민원 발생시 실시하는 수시평가, 정기평가 후 질결함 발생에 따라 실시하는 재평가(재평가시 평가비용은 평가받을 기관 부담)가 있음.

서비스 결과품질 측정을 위한 노력

장기요양 기관에서 서비스 제공으로 장기요양대상자의 상태에 대한 효과가 중요한 심사요인임.

이를 위해 거주시설에서는 거주자와 그의 가족, 재가시설에서는 이용자와 그의 가족을 대상으로 하는 추가설문 실시, 그 결과는 다른 품질평가 결과와 별도로 표시함.

거주시설 평가는 사전예고 없이 진행, 이 또한 구조나 과정품질보다 결과품질 확인에 적합한 방식으로 보고 있음.

평가결과가 기준에 충족되지 않을 경우, 수가 감액, 제공계약 해지까지 가능

	영국	일본			미국	독일
		인가 및 지도감사	제3자 평가	정보공표제도
사업주체	CQC (Care Quality Commission)	행정기관	제3자평가기관	도도부현(지정조사기관 및 지정정보공표센터를 지정할 수 있음)	CMS (Centers for Medicare & Medicaid Service)	MDK(+PKV평가단: 독일국민의 약 10% 민간보험 가입하고 있기 때문에 이를 반영)
성격	독립적 공공조직	지자체	도도부현추진조직의 인증을 받은 법인	지자체	정부산하 공공조직	연방차원(PKV평가단: 민간 평가기관)
평가 목적	inspection(감사) - 국가수준 필수요소 점검 부적절 공급자 퇴출	-법인 및 시설 설립기준 준수, 운영의 적정수준 확보	사업자 및 이용자 이외의 제3자 기관이 중립적인 입장에서 전문적, 객관적 질평가, 이용자 정보제공	개호서비스 내용 및 운영정보 보고 및 공표를 통한 이용자 정보 제공	서비스 질 평가결과를 공개함으로써 이용자 정보제공, 서비스 기관간 서비스 수준 차이 공개	단일한 질평가 표준지표로 요양시설 질향상 평가팀이 질에 대한 조언 및 해결책 제시
평가 대상	요양서비스(시설, 재가)기관 병원, 치과, 앰뷸런스, 정신건강관련 시설, 건강 및 서비스 제공기관	사회복지법인 등, 법인이 운영하는 시설이나 기관	사회복지법의 경영자가 하는 복지서비스 (신청에 의한 임의)	개호보험법에서 정한 모든 서비스 사업자 의무	Medicare & Medicaid 대상으로 하는 노인요양시설 의무	장기요양시설, 단기요양시설, 주야간보호시설, 재가요양서비스 모두
평가 인력	순수 민간이나 경험이 있는 전문가가 평가 전문팀에 참여	지자체 지도감사 담당자	2명이상 평가자 (경력 인정자로서 평가조사자 양성연수교육 및 보수교육 이수)	도도부현 행정인력 등	조사팀(훈련된 조사원이며, 건강조사의 경우 간호사 1인이상 포함)	2명의 전문요양인력
평가 항목	13개 필수기준(최소기준) (fundamental standard)	서비스 종류별 최소기준(구조, 과정 지표)	노인영역 공통항목 (3개영역 53항목) 내용평가항목 (8개 영역 16항목)	7개영역 123개 문항	건강상태조사, 시설직원수준, 질관리(MDS3.0이용)의 3가지 영역	시설 질평가 표준지표 3개영역 18개 항목 (133개 소지표-> 총345개 질문문항 구성)
평가 방법	- 프로세스; 등록(진입조사), 모니터링, 평가, 점수화및 공개, 집행 및 강제조치 수행 예고된 평가: 연1회 이상 신고대응 평가: 문제가 있다고 신고된 기관 주제별평가: 국가적 쟁점및 우려사항 발생시	관리의 적정화를 위한 집단지도, 보수 부정청수에 대한 일반 행정지도, 일반 행정지도 내용이 심각할 경우 감사 실시	- 서면조사: 사업자 자기평가 - 방문조사: 도도부현 추진조직이 인증한 평가기관의 평가 조사원 - 이용자 조사: 이용자 의향 파악	기본정보: 사업자 조사정보: 필요시 도도부현	5단계를 거쳐 5등급으로 평가 건강상태조사: 현장조사, 불시조사 시설인력측정: 시설자가보고 질측정: MDS는 시설이 규칙적으로 평가하여 자가보고	- 정기평가: 2011년부터 모든 요양시설, 재가서비스 대상, 원칙적 매년 실시, 불시 현장평가, 1일(50인이상 2~3일 가능), 현장평가 시 요양계획, 시설 조직구조 평가 수시평가: 수급자 또는 다른 시설등 민원 제기한 경우 재평가: 정기/수시평가에서 심각한 질결함 발견, 투명성 공개평가결과 낮은점수를 받아 이의제기한 경우.
평가 주기	연1회 정기평가(예고된 평가) 외 수시	법인인가: 사회복지법인에 대하여 매년 현황보고서 및 재무표 요구 법인지도감사: 매년~4년에 한번 시설지도감사: 원칙적으로 매년	의무가 아니므로 사업소의 결정에 의해 실시, 최소 3년에 1회 평가 실시 권장	매년 정보 공개	건강상태조사: 1년 간격(9개월~15개월) 인력측정: 시설건강상태조사 시기에 자료 수집 질측정: MDS평가결과 중 질측정항목은 적어도 분기별로 Nursing Home Compare에 공개	평가 유형에 따라 구분 정기평가 연 1회 수시평가: 고충민원 발생시 재평가: 정기평가 후 질결함 발생시
정보공개	1) CQC 홈페이지에 공개 - 필수지표에 의한 평가결과, 제공기관에 대한 평가결과 정보 공개 수준 높음. - 5개 영역에 대한 met rating(신호등 색깔 유사)으로 표시 - 각 영역별 판단결과와 그 이유 구체적 설명 제시 2) 연간보고서와 동향보고서 공개 3) 이용자 참여 권장을 위해 지방정부 서비스 안내 화면 연계, 이용자 의견 입력 적극 반영하는 구조.	-	도도부현 추진조직, WAM 및 평가기관 홈페이지에 공표(사업자 동의를 얻지 않은 제3자평가결과는 비공표) 평가결과는 레이더차트로 평점 표시, 평가항목마다 평가기관 판정이유 의견 상세히 기술, 도달정도의 다단계 평가, 기술식 의견제시	각 도도부현의 ‘개호서비스정보공표시스템 사이트’에서 공개 사업소의 개요, 사업소의 특색, 사업소 상세내용, 운영상황 등 공개	CMS에서 운영하는 Nursing Home Compare에 공개 전체등급, 시설건강상태 조사 등급, 인력, 질측정 등급 확인(star rating)	정기평가를 통한 투명성 질평가 결과 요양보험금고지역협회 인터넷에 공개
평가결과 활용	평가 후 강제조치 필요성 판단, 수준에 따라 관리자 및 제공조직에 강제조치(퇴출까지 가능)	지도에 따라서는 감사로 이행할지 결정. 감사에 따라 개선보고서 작성부터 지정취소까지 가능	평가를 받은 사업자는 지적된 사항 개선 노력 실시, 평가결과 공개 기관은 ‘감사빈도 완화’ 등 혜택 있음.	사업소의 평가, 등급매김, 획일화를 목적으로 하는 것이 아니라 공표대상에 대하여 누구라도 비교가능한 객관적 정보 제공	시설건강상태 조사는 최소표준(minimum standard): 시설결함 시정안할 경우 패널티 가할 수 있음. 문제가 교정되지 않으면 Medicare 계약 해지	장기요양 비용지급을 의무를 위반한 기간만큼 삭감 서비스 대상자 전원 조치 장기요양계약 해지(보험자와 서비스 제공기관 간)

<표 4-1> 장기요양 품질평가 기제에 대한 해외사례

Ⅴ. 국내 보건복지 유사 기관평가 사례 검토

노인장기요양보험의 기관평가와 유사한 국내 사례는 사회복지시설과 지역아동센터, 의료기관 및 어린이집 평가인증제도, 사회서비스 품질평가와 장애인활동지원제도 등이 있음.

1) 평가주기

의료기관 인증유효기간 4년을 제외하고는 일반적으로 3년을 주기로 평가나 인증이 실시되고 있으며, 노인장기요양기관의 평가주기도 최근 3년으로 연장됨.

사회복지시설, 지역아동센터, 그리고 사회서비스 품질평가는 노인장기요양시설과 마찬가지로 매년 상시적으로 평가를 실시하는 것이 아니라 3년마다 1번씩 평가를 실시하게 때문에 평가기간이 종료된 이후에 설치된 시설은 최대 2년이 지나야 평가를 받게 되어 그동안 기관운영이나 서비스 질을 담보할 수 없게 됨.

장애인활동지원기관 평가는 평가주기가 3년이지만, 3개년동안 피평가 기관을 분할하여 정기평가를 실시하고 있음.

지역아동센터 평가에서는 3년마다 진행되는 정기평가의 맹점을 보완하기 위해 진입평가를 상시적으로 운영하고 있음.

진입평가는 10인 이상 이용아동이 있고, 1년 이상 지역아동센터를 운영하고 있는 신규 시설을 대상으로 하며, 평가절차와 평가지표는 정기평가(즉, 심화평가)와 동일하게 진행되지만 평가영역별 배점에 차이가 있음. 진입평가는 운영기반 영역의 배점이 큰 반면(진입평가 45점, 심화평가 25점), 프로그램 영역의 배점은 심화평가보다 낮게 책정되어 있음(진입평가 20점, 심화평가 45점).

노인장기요양시설 평가도 2년에서 3년으로 평가주기가 연장됨에 따라 평가시점 이후에 설치된 기관에 대한 품질관리 기제가 미흡한 상태에서 지역아동센터의 진입평가 방식의 적용을 고려할 수 있음.

2) 평가주체와 평가자

평가주체와 관련해서는 내부평가와 외부평가 두 가지 유형으로 구분 가능함.

하나는 사업이나 기관에 대한 관리 기능이 있는 주체가 평가를 실시하는 경우로 지역아동센터의 중앙지원단, 장애인활동기관 평가의 국민연금공단, 그리고 사회서비스 품질평가의 사회보장원이 해당되며, 노인장기요양 기관평가도 내부평가에 포함됨. 내부평가에서도 다시 세 유형으로 구분됨.

지역아동센터의 평가자는 학계와 현장 전문가로 평가자는 모두 외부인으로 구성

장애인활동기관 평가에서는 공단소속 직원, 소비자/공급단체 추천자, 학계, 공무원 중 기관당 2명 이상 평가를 실시하는 형태로 평가자가 내부인과 외부인으로 구성됨.

다른 하나는 관리주체와 평가주체가 분리되어 진행되는 외부평가로 사회복지시설평가, 의료기관 인증제, 어린이집 평가인증제도가 해당됨.

평가단은 2인1조 또는 3인1조가 일반적이며, 외부 평가자에 대한 교육 참여가 의무적으로 적용됨.

평가자가 주로 학계와 현장전문가로 현직에 있는 자이므로 평가자 교육참여에 시간적 한계가 있으며, 이로 인해 일반적으로 평가자 교육은 하루에 걸쳐 진행되고 있으나, 인증제로 운영되는 의료기관과 어린이집 평가에서는 평가위원 모집과 선발 과정이 보다 복잡함.

의료기관 인증에서는 조사위원 대상으로 기본교육, 현장교육, 면접, 필기시업 등을 실시하고 있음. 그리고 재직 중인 자는 자원 조사원으로, 퇴직한 자는 전담조사위원으로 위촉하고 있음. 즉, 은퇴한 전문가를 활용하고 있는 점은 참고할만한 사안임.

어린이집 현장 관찰자 선발과정은 「서류심사 → 필기시험 → 면접 → 교육」의 과정을 거침.

평가자와 관련하여 문제시되는 부분은 평가자간 또는 평가팀간의 편차이며, 몇몇 기관 평가에서는 편차를 줄이기 위한 방안을 모색하고 있음.

사회복지시설은 현장평가팀의 수를 최소화하는 동시에 평가 팀당 평가시설 수를 최소 10개 시설 이상으로 확대

사회서비스 품질평가에서는 평가위원 교육시, 사례별 모의평가를 실시하여 평가자간 편차를 파악하고, 기존에 나타난 편차가 큰 평가방법 등 실습

지역아동센터: 시도별 교차평가 실시

사회복지시설평가에서는 현장평가위원에 대한 만족도 조사 실시하여 현장평가의 공정성과 현장평가자의 책임성을  그 결과를 차년도 평가위원 선발에 참고하고 있음(홈페이지 운영)

장기요양기관평가에서 운영하는 유사한 시스템으로 장기요양기관의 평가의견을 제시하고 만족도 조사 등을 실시하기 위해 노인장기요양보험 홈페이지에 ‘평가의견수렴방’을 운영하고 있음.

3) 평가내용

평가 사례별 평가영역은 ‘시설환경, 기관운영, 인력관리, 서비스 제공 및 결과’ 영역이 공통적으로 포함되고 있으며, 이용자에 대한 권리, 지역사회 관계, 평가단의 종합평가 등도 사업에 따라 평가영역으로 구성됨.

지역아동센터와 사회서비스 품질평가에서는 프로그램과 서비스 영역의 배점이 60점을 차지하고 있으며, 장애인활동지원기관과 장애인거주시설의 프로그램/서비스 영역 배점은 각각 48점과 30점으로 상대적으로 낮음.

인프라와 관련한 기관운영(인력 포함)과 시설환경은 25점(지역아동센터)에서 37점(장애인활동지원기관)의 분포를 보이며, 약 30점 안팎을 차지하고 있어 인프라에 대한 배점 비중이 적지 않음을 볼 수 있음.

<표 5-1> 평가사례별 평가영역 및 배점 비교

사회복지시설	지역아동센터	사회서비스 품질평가	장애인활동지원 기관평가
시설 및 환경(15)	운영기반(25)	-	시설환경(3)
재정 및 조직(15)		기관운영(12)	기관운영(12)
인적자원(20)		인력관리(16)	인력전문성(22)
프로그램/서비스 (30)	프로그램(40)	서비스제공 및 평가(34)	서비스 이용(10)
	아동개별지원(20)		서비스 제공과정(15)
-	-	서비스 성과(28)	서비스 결과(23)
-	-	-	-
이용자 권리(10)	아동권리(10)	-	-
-	종합평가(5)	현장평가단(6)	종합의견(6)
지역사회관계(10)	-	평가일치도(4)	기관 운영개선(9)

주: 괄호 ( )안은 배점이며, 사회복지시설의 배점은 장애인거주시설의 배점임

평가결과는 대부분 현장평가결과를 100% 반영하고 있으나, 어린이집 인증은 기본사항 확인(10%), 자체점검보고서(10%), 현장관찰보고서(55%), 심의위원회 의견서(25%)를 종합해서 최종 평가점수를 산출함.

사회서비스 품질평가만 상대평가를 실시하고 있으며, 장기요양기관평가를 포함하여 절대평가 방식을 활용하고 있음.

4) 평가결과 활용

대부분의 평가시스템에서는 평가결과를 기반으로 우수기관에 대한 인센티브와 미흡기관에 대한 디스인센티브를 병행하고 있음.

우수기관에 대한 인센티브: 표창, 포상금, 현판(마크) 등

사회복지시설 평가에서는 우수기관 뿐만 아니라 “개선시설”에 대한 금전적 인센티브 제공(3년전 시설평가 대비 20점 이상 상승하여 A 등급 받은 경우)

미흡기관에 대한 디스인센티브: 컨설팅 참여 의무

지역아동센터는 평가결과를 운영비 지원과 연동하고 있으며, 컨설팅 미참여 기관과 재평가 기관은 운영비 10% 감액

지역아동센터 평가에서는 평가 거부시, 사업정지, 운영비 및 아동복지교사 지원 중단 등의 조치

5) 평가유형 및 평가절차

평가유형은 정기평가(심화조사 등)와 비정기평가(수시평가, 진입평가, 비정기조사 등)로 구성되며, 일반적으로 자체평가(자체점검) 보고서를 평가기관에 제출하고 난 뒤 현장평가(현장관찰)를 실시하는 단계를 거치는 것으로 나타남.

장기요양기관평가에서는 자체평가보고서를 사전에 작성하여 기관의 평가점수를 미리 예측하거나 부족한 부분을 사전에 파악하여 보완할 수 있는 단계없이 곧바로 현장방문평가를 실시하고 있음.

장기요양기관평가에서 자체평가의 단계를 포함하여 기관 스스로 자신이 속한 기관의 장점과 약점을 진단하고 기관이 평가기준에 맞게 운영되고 있는지를 점검할 수 있도록 할 필요는 있음. 그러나 현실적으로 평가준비를 위한 요양시설 인력 부족 및 업무 과중을 초래하게 되는 문제 발생

평가절차와  관련해서 어린이집 평가인증에서는 인증을 받기 전에 어린이집이 법적으로 준수해야 하는 기본사항을 지자체에서 확인하고, 필수항목을 준수하지 못한 기관은 인증 대상에서 제외하는 단계를 거치고 있음.

<표 5-2> 국내 기관평가 유사사례의 현황

구분	사회복지시설평가	지역아동센터	사회서비스 품질평가	장애인활동지원기관	의료기관 인증제	어린이집 인증평가
평가주기	3년	진입평가: 상시 심화평가: 3년 주기	3년마다 1회 이상	3년	인증유효기간 4년 조건부인증 1년	인증유효기관 3년
평가주체	한국사회복지협의회	지역아동센터 중앙지원단	사회보장정보원	국민연금공단	의료기관평가인증원	한국보육진흥원
평가유형	자체평가, 현장평가	진입, 심화, 운영비 지원 특례시설 평가 자체평가, 현장평가	자체평가, 현장평가, 이용자만족도조사	정기평가, 수시평가	종별/규모별 상이 (3인~최대 7인) 정기조사, 비정기조사	자체점검, 현장관찰
평가비용	-	재평가시 기관부담	-	-	의료기관 부담	어린이집 부담
평가단/위원 운영	3인(학계, 현장전문가, 공무원) 1조	2인(학계 1인, 현장1명) 1조	2인(학계 및 현장전문가) 1조	공단소속 직원, 소비자/공급단체 추천자, 학계전문가, 공무원 구성, 기관당 2명 이상	의료기관 종별 및 병상규모별 상이 (3인 ~ 7인 1조) 의료분야 전문가	현장관찰자 2인 (100인 이상 시설 3인) 시설경험전문가
평가등급	A: 90점 이상 B: 80-89점 C: 70-79점 D: 60-69점 F: 60점 미만	A(우수): 90점 이상 B(양호): 80-89점 C(보통): 70-79점 D(미흡): 60-69점 미통과: 59점 이하	(상대평가) 최우수(10%)/우수(20%)/양호(40%)/ 미흡(20%)/아주미흡(10%)	우수: 90~100점 양호: 80~90점미만 보통: 70~80점미만 미흡: 70점 미만	인증, 조건부인증, 불인증	인증, 인증유보, 불인증
평가활용	- 정부표창, 인센티브(우수+개선시설), - 미흡기관: 컨설팅	-정부보조금, 컨설팅 지원, -재평가 시설: 정책수립 반영 등	-표창, 포상금, 현판 제공 -미흡기관: 역량강화교육, 컨설팅, 우수기관 방문 등	-재정적 인센티브, 표창수여, 우수기관 로고 및 마크, -컨설팅, 개선조치 등	인증서, 인증마크 인증결과 홈페이지 공표	인증서, 인증현판
시사점	- 전문가 활용, 시설운영 등의 전문적 판단 부족 -인센티브 : 개선시설	진입평가 현장평가인력투입 평가결과를 통한 운영비지원	미흡기관에 대한 다양한 지원	평가인력의 다양한 참여	평가인력 전문수준	평가인력 전문수준

Ⅵ. 장기요양기관평가 개편방안

1		장기요양기관평가 목적 및 기본방향 설정

1. 기관평가의 목적 및 기본방향

장기요양기관품질관리 기제별 역할분담

장기요양기관평가

장기요양서비스 공급기관으로 유입된 기관으로서 일정수준 이상의 서비스 질을 유지하는 가를 종합적으로 평가하며, 기관별 서비스 질 향상을 위해 노력하도록 적극적 지원

그 외의 품질관리 기제의 역할

인허가제도와 장기요양기관 지정제도 강화 : 노인장기요양 적정서비스 제공을 위한 기본적 시설 및 인력기준, 그 외의 설치기준 적합성 검토

지정의제 폐지. 재지정제 검토

감사 /현장조사 강화: 노인장기요양 서비스 급여제공 기준의 준수에 대한 수시 점검

장기요양기관평가의 목적

노인장기요양기관의 일정수준 이상의 서비스 품질 유지

평가를 통한 기관운영에 대한 컨설팅

우수시설 모형에 대한 확대

장기요양서비스의 품질 수준 측정, 제도적 목표로 제시 → 공단 또는 지자체에 대한 평가지표로 활용될 수 있음

2. 기관평가 개편의 기본방향

평가의 전문성 및 신뢰성 확보를 위한 평가 주관기관 및 평가 인력 강화

평가 주관기관의 별도 설치 또는 외부 평가인력 활용

서비스 질 평가를 위한 장기요양전문가 활용

기관규모별 평가인력 추가 투입

기관특성을 고려한 기관평가

노인요양공동생활가정의 특성을 고려한 평가지표 구성

이용자 규모를 고려한 평가 소요 시간 차등

서비스 질에 초점을 둔 평가요소 구성 및 사회서비스 공통지표 적극 반영

하드웨어적 측면 감소, 이용자 권리, 급여제공과정 등 강화

사회서비스 평가 공통지표 적극반영

기관의 서비스 질 평가 방법의 개편

서류중심확인 방식에서 다양한 평가방식 활용

서류, 관찰, 직원 및 이용자 면담 등

피평가기관의 평가준비 어려움 축소, 평가를 통해 서비스 질 향상의 계기로 활용

평가요소에 대해 쉽게 이해하고 준비하도록 평가항목 간소화, 불필요한 서류 확인 항목 축소

평가과정에 시설장 및 직원, 이용자가 함께 논의하면서 기관이 발전할 수 있는 계기로 활용하도록 노력(전문평가자에 의한 시설장 면담 등)

2		장기요양 시설급여 기관평가 개편방안

1. 평가주체 및 평가자

1) 평가주체

장기요양 기관평가를 실시하는 주체는 평가 전 과정 및 결과에서 신뢰가 있는 기구에서 실시할 필요가 제기됨

장기요양보험 운영주체인 건보공단의 평가는 객관성은 높으나, 전문성이 낮다는 지적과 함께 장기요양보험 운영자로서 권한이 집중되는 점에서 관련 전문가, 기관으로부터 신뢰를 받지 못하는 한계를 갖고 있음.

그럼에도 장기요양 기관평가 대상 시설수와 계속적으로 증가할 수시평가 등의 증가 등의 업무가 증가한다는 현실적인 측면에 대한 고려 필요

장기요양보험 제도 운영 10년차의 시점에서, 지금까지의 양적 확대를 벗어나 질적인 도약이 필요한 시점에서 장기요양의 품질관리 중요성과 필요성이 증가함을 고려, 다음과 같은 장기요양 기관평가 주체에 대한 3가지 대안을 제시하고자 함.

1안 : 평가기구 마련(가칭 : 장기요양품질관리원)

장기요양서비스 제공기관에 대한 객관적 평가 실시 및 운영 컨설팅 실시,  별도의 기구마련, 상시적 전문인력을 통한 상시 품질관리 시스템 마련

장단점

장점 : 평가결과에 대한 신뢰성 향상, 평가 결과를 활용한 컨설팅 등을 통한 기관의 서비스 질 향상 / 안정적인 품질관리 실시

단점 : 별도 기구 마련으로 인한 재정 소요

국내외 유사사례 : 어린이집인증 또는 의료기관인증, 영국 CQC

2안 : 평가사업 위탁

장기요양기관평가를 전문 기관(들)에 위탁 운영 실시, 위탁받은 전문기관을 통해 평가 실시

장단점

장점 : 제3자 민간 전문기관에 의한 평가로 독립성 확보,

단점 : 위탁업자 변경 등으로 인한 평가 운영의 연속성 저하, 위탁비용 소요

국내외 유사사례 : 사회복지시설평가, 일본 제3자 평가

3안 : 공단의 별도의 조직 마련

공단의 평가업무 수행을 위한 별도의 상시적 전문인력(현재 행정인력+전문인력으로 팀 구성) 운영을 통한 상시 품질관리 시스템 마련, 단 인력의 순환보직을 실시하지 않으며, 전문인력(공단인력으로 채용) 상시인력으로 유입

장단점

장점 : 공단의 축적된 자료를 평가에 활용할 수 있는 행정적 편리성, 재정 확보가 용이

단점: 평가결과에 대한 객관성, 신뢰성에 대한 비판이 계속될 수 있음.

국내외 유사사례 : 독일의 MDK 평가(평가전문가 별도 있음)

3-1안 : 공단 평가 + 외부 전문가 공동평가

공단이 평가의 주체가 되지만, 평가인력에서 외부 전문가가 함께 평가 실시

장단점

장점 : 평가에 대한 객관성과 신뢰성을 높일 수 있음

단점 : 외부 전문가를 상시적 활용 어려움으로 외부전문가 규모가 많아져 평가자에 의한 편차가 클 수 있음. 또한 외부평가자의 권한이 제한적일 수 있음

국내외 유사사례 : 의료기관 인증원

2) 평가자 구성

기존 기관평가 요소의 서류중심 확인 방식의 문제점을 개편하고자, 시설 및 서비스 제공과정에 대한 관찰 확인 방식을 보충하도록 함, 관찰평가 및 서비스 질 적절성 평가를 위해서는 전문인력 필요

서류를 통해 확인하는 평가와 현장관찰평가를 통한 평가실시

평가팀 구성 : 평가팀의 구성은 2~4인으로 구성하되 전문가를 반드시 1명 포함(전문가: 평가팀장), 기관의 보호노인수에 따라 차등(예, 공생 2명, 요양시설 3~4명)

전문가: 노인복지시설에서 사무국장으로 현장경험 7년 이상 또는 사회복지사로서 10년이상 근무 경험 → 평가교육 → (시험:의료기관인증원방식)

서비스 제공과정 및 노인과 직원 면담, 기관의 전반적인 서비스 질에 대한 평가

행정직 : 서류확인 및 기타 현장 확인 등

제출되거나 시스템에서의 서류 등을 확인하는 업무, 평가를 준비하고, 결과를 정리하는 업무

현장에서 확인해야 하는 서류 평가, 기관설치 기준 등을 평가

평가자는 상시 인력으로 양성

평가의 전문성과 신뢰성 확보를 위해 평가인력은 자격기준에 부합한 상시인력을 구성

타 평가(인증)제도에서는 평가자 인력을 임시직, 자원인력, 평가시 모집 등으로 운영하고 있으나, 이는 평가기관이 상시인력을 유지하기 어려운 기관 규모 등에 의함.

장기요양기관의 규모, 평가결과의 중요성 등을 고려할 때 평가인력의 중요성이 매우 높음으로 인해 상시인력으로 하여 전문성을 갖추도록 해야 할 것임.

<표 6-2> 장기요양평가 인력수 예상(안)

※ 필요 평가 인력수 예상

√ 평가소요시간 :

- 행정직, 준전문가에 의한 평가: 기관당 1일

- 전문가에 의한 평가: 노인수에 따라 차등 (30인 미만 1일, 30인 이상 2일)

; 30인 미만 사례의 50%, 30인 이상 사례의 30% 최대 30건

√ 전문가에 의한 평가 : 1일 7시간 평가 기준

- 사례개입적절성 평가 : 30인 미만 사례의 50%, 30인 이상 사례의 30% 최대 30건

; 사례검토 1건당 20분 - > 1시간 3건 * 5시간 = 15건

- 서비스 기술 등에 대한 관찰 평가 등 : 2시간

√ 업무량 기준:

- 1년 기준 : 10개월 평가(주3일 평가, 2일 서류 정리, 보고서 작성 등) / 2개월 평가자교육, 평가결과 년간 보고서 작성 등 년간 평가준비 및 정리

√ 필요인력수 ; 약 136명 구성  (1개 평가팀 3명 기준)

- 행정 :  84명

- 전문가 : 52명

* 인력수 산정 기준

- 시설설치수 : 공생 2935개소, 요양 2150개소

- 공생평가 : 2935개소(일)

- 요양평가 : 2150개소 (30인 미만 1000, 30인 이상 1150개소 기준)

행정가 2150일, 전문가 1000일+2300=3300일

-> 행정가 ; (2935 + 2150일)/3일*4주 *10개월 = 각 42명

-> 전문가 : (2935+3300일)/3일*4주*10개월 = 52명

평가요원 : 약 136명 구성

2) 평가주기‧평가시기 및 결과 활용

사회복지시설 등의 타 기관과 유사하게 현재의 3년을 유지하되, 진입 평가제도 도입 및 수시평가 강화 필요

초기 지정받은 이후 6개월~1년이내에 진입평가 의무화 : 초기 품질관리 강화

수시 평가 : 평가결과 하위 기관에 대한 수시 평가 강화

정기평가 D, E 등급 → 1년 이내 수시평가 실시 → 미개선시 향후 6개월 이내 수시평가 실시

평가시기

1안 :현장관찰평가 중심의 평가로 변경시 사전예고 없이 방문평가하고, 시설장 부재 또는 추가적인 평가가 필요로 할 경우 추후에 일정 조정을 통해 추가평가

2안 : 평가주간 기간내에 평가 실시

타 평가사례 : 어린이집 인증평가

평가결과 활용

인센티브 방식

현재 방식의 일회적 금전적 인센티브는 과거 성과에 대한 인센티브, 타 기관에 대한 향후 서비스 질 향상을 위한 기제로 활용되고 있지는 못하는 한계

수가와 연동하는 방식에 대한 검토 필요

평가의 주기(3년)가 길고, 평가 결과에 대한 신뢰성이 높지 않은 상태에서 수가에 연동시키기에는 부담

평가제도의 개편을 통한 평가결과에대한 신뢰를 향상시킨 후

금전적 인센티브 이외의 다른 방식의 인센티브 고려

2회 연속 A 등급 기관에 대해서는 1회 평가 면제, 자체평가로 대체

A ~ B 기관에 대해서는 추가 인력 수가 지급 : 서비스 질 향상 기대

단기적 인센티브 개편방안 : 상대적 비율(상위 20%) 기준 → 절대적 기준(A기관)에 대해 지급 고려

일정수준 이하 기관에 대한 관리 실시

평가결과가 낮은 D~E : 수시평가 강화

정기평가 이후 1년이내 재평가 → 미개선시 6개월 이내 평가 → 미개선시 지정취소 검토 (이를 위해서는 재지정제도, 지정취소 기준에 대한 개편이 이루어져야 함)

급여삭감을 통한 디스인센티브는 부적절. 일정수준 이하 기관에 대해 급여 삭감과 연동할 경우 더 낮은 서비스가 시장에서 계속 유지될 수 있는 문제점이 있음.

평가결과 공개

전체 평가결과, 영역별 결과를 비롯하여 주요 서비스(식사서비스, 외출서비스, 재활서비스 등)의 내용별 공개

전문가에 의한 기관평가의 결과에 대해 상세히 기술

평가팀은 피평가기관에 대한 종합적 서비스 질에 대한 진단 및 개선사항 등에 대한 컨설팅 보고서 지급

3		장기요양 시설급여 기관평가 지표 개선안

1. 개편지표 개편방향

현 평가체계의 5대 영역은 기존 평가를 통해 장기요양기관의 서비스 질 유지를 위해 구조 – 과정 – 투입 모형에 기반 한 영역으로 구성됨. 따라서 개편시에도 평가 대영역을 유지하도록 함

서비스 질에 영향을 미치는 요인 중심으로 지표 구성

평가영역에서 하드웨어적 측면은 감소, 이용자 권리, 급여제공과정, 급여제공 결과, 평가자에 의한 종합적 평가 강화

〈표 6-3〉 평가항목 및 배점 개편

현 평가항목 및 배점			개편 평가항목 및 배점
기존 영역	문항수	점수배점(100점만점)	기존 영역	문항수	점수배점(100점만점)
기관운영	22	19	기관운영	5	15 (↓)
환경과 안전	19	24	환경과 안전	4	12(↓)
권리 및 책임	10	8	이용자 권리보장	5	15(↑)
급여제공과정	31	40	급여제공과정	14	42(↑)
급여제공결과	6	9	급여제공결과	4	12(↑)
평가자의견	1	0.64	평가자총평	1	4(↑)
계	88	100		33	100

평가요소가 명확히 드러나도록 조정하고, 점수 계산이 편리하게 조정

기존 평가체계

문항수 및 점수 체계 : 88개 문항, 문항별 점수 1점~5점으로 총점은 156점, 이를 영역별 가중치를 두어 100점 만점으로 환산

결국 개별항목의 점수는 최소 0.6점 ~ 최대 1.93점으로, 피평가기관에서 평가항목이나 중요도에 대한 인식이 어려움.

평가문항은 하나의 평가요소로 구성, 32개의 문항은 3점으로 구성, 평가자에 의한 종합평가를 4점으로 하여 100점 만점 체계로 구성, 평가체계를 쉽게 이해하도록 함.

기존 평가 문항을 동일 평가요소별로 통합, 종합적으로 평가하도록 구성(예, 적절한 욕구사정과 관련해서 현재 4개 항목(전반적 사정, 욕창, 낙상, 인지)으로 분류, 이를 1개 항목으로 통합, 욕구사정의 전체적인 상태를 평가하도록 함)

사회서비스 공통지표 적극적 반영

이용자의 권리 부분이 강화된 사회서비스 공통지표 적극적 반영

노인요양공동생활가정에 대한 고려

기존 평가방식에서 서류 구비의 중요성이 높아 실제 서비스 질에 비해 낮은 평가를 받는다는 구조적 문제가 나타남. 평가방식에서 서류를 축소하면서 상당부분 문제 해소

인력 및 시설로 인해 불리한 항목 조정

특별침실: 공생은 제외, 단, 특별침실 필요한 이용자에 대해서는 대안 마련 필요(예, 전원조치 등)

사례관리회의 : 횟수 조정

추가인력, 프로그램 실시에서의 기준 조정 등

평가항목 변경 및 축소

평가항목(문항)의 조정

서비스 질에 직접적 영향이 없다고 판단되는 항목은 최대한 축소 : 직원회의, 운영위원회, 자원봉사자, 휴가보장, 예결산서 작성

2015년 평가결과 미흡의 비율이 매우 낮은 항목은 축소 고려 : 5대보험 및 퇴직금, 시설기준준수 등

평가항목은 유지하되 내용 변경

산책공간 : 공간적 측면 제외, 실제 산책하는지 평가

상담공간 : 공간적 측면 축소, 실제 상담이 이루어지는지 평가

평가항목 중 일부 매년 서류제출로 변경(평가항목에서는 삭제), 미제출시 수가지급 제한

매년 정기적 점검이 필요한 내용에 대해서는 평가항목에서는 삭제하되, 장기요양급여신청을 위해서 반드시 서류 제출하도록 변경

인력기준준수, 근로계약, 책임보험

88개 항목에서 14개 항목 완전 삭제, 나머지 항목은 평가요소별 통합

평가방식의 변화

서류를 통한 평가를 축소, 관찰, 직원/이용자(가족) 면담을 통한 평가 강화

관찰평가 내용

사례관리의 전 과정의 적합성 평가 : 노인 개인 사례기록지, 직원 면접, 노인 면접 등을 통한 종합적 평가

급여제공매뉴얼에 의한 서비스 제공기술 적합성 평가 : 직원의 서비스 과정 관찰

기타 시설에서의 서비스 질 유지 및 향상을 위한 노력 : 시설장 및 직원 면접, 노인 면접 등

<표 6-4> 장기요양시설급여 제공기관 평가지표 변경안

영역	평가내용	새로운 평가지표	평가내용		평가방법	비고	노인요양공동생활가정 기준
			현재 평가지표 유지 및 수정내용	추가내용
기관운영	기관운영 규정 마련과 운영여부	1. 기관규정에 따라 체계적으로 운영되고 있다.	운영규정(1) 책임규정(2)		서류		동일
	기관 운영계획, 평가 등 체계적 운영	2. 기관의 발전을 위해 체계적인 운영 계획과 평가, 이를 반영한 기관운영이 이루어진다.	운영계획(3) 자체평가(22)	직원, 외부 의견 수렴을 위한 노력	서류 직원면담	- 자체평가후 3가지이상 계획, 3가지 활동 삭제 –자체평가 결과에 따라 운영계획의 반영 충분성을 질적으로 평가	동일
	우수한 인력 구성	3. 질높은 서비스 제공을 위한 인력을 구성하고 있다.	인력추가배치(8) 경력직 비율(9)	인력의 효율적 활용을 위한 노력	행정자료 직원면담	추가인력기준 변경 : 법정인력대비 추가배치비율로 계산	동일
	직원복지를 위한 노력	4. 직원의 복지향상을 위한 노력을 한다.	포상복지(15) 처우개선(16) 근골격계 예방노력(20) 건강검진(26)	기타 직원 건강, 복지를 위한 자체적인 노력에 대한 평가 (근무시간 조정, 직원 생일파티 등등)	서류 직원면담	근골격계 예방노력 확인방법 : 직원 면담으로 대체	포상복지, 처우개선의 기준 완화 -고충처리지침,대장 확인x(직원면담)
	직원 인적자원 개발 노력	5. 질 높은 서비스 제공을 위한 직원 교육, 슈퍼비전 등 인적자원 개발을 위해 노력한다.	신규직원교육(17) 급여제공지침교육(18)	슈퍼비전, 외부교육기회제공, 내부 스터디 등의 인적자원 개발을 위한 노력	서류 직원면담	-현 교육실시 확인 자료 간소화 -직원면담을 통해 교육내용 및 그 외 인적자원개발노력에 대한 면담	기존 인력에 대해 통합적으로 실시한 교육 인정
환경 및 안전 4문항	안전하고 쾌적한 환경	1. 이용자 보호를 위해 쾌적하고 안전한 시설환경을 구비하려고 노력한다.	특별침실(29) 낙상예방환경조성(35) 안전장치및 안내표지판(33) 실내환경(32)	가구, 가구배치 등의 안전성, 낙상예방을 위한 기관의 자체적 노력(침대높이, 계단 등의 안전) 평가 -시설의 전반적인 청결상태	관찰	-실내환경 : 년 1회 실내 환경개선 삭제	- 특별침실: 예외, 단, 전염병, 임종 등의 특수상황에 별도의 조치 마련되어야 함 - 주방 장치: 주방별도로 구분되지 않는 경우 예외 - 내부 위치도, 각 실의 표찰 부착 예외
	위생적 환경	2. 시설의 위생을 위한 노력을 한다.	식당및조리실(23) 식품위생관리(24) 감염관리(25) 이용자의 감염병관리(26) 직원의 감염병관리(26) 정기소독(27)	직원의 위생관리 습관(예:배설 등의 서비스 후 손 세정 습관 등)	관찰 서류	손세정제 부착 : 이용할수만있게끔.
	응급상황 대처 체계	3. 응급상황에 대비한 체계를 갖추고 있다.	응급상황대응(36) 응급의료기기(37) 비상구, 유도등(38) 소화용기구(39) 전기가스안전점검(40) 재난상황대응(41)		관찰, 직원사용능력 이용자 면담	응급의료기기 구매자료 삭제
	야간보호	4. 야간의 이용자의 안전한 보호를 위해 노력한다	야간점검(34)	-야간 발생 비상연락망 등 대응체계 구축	서류 직원/이용자면담	-기준 강화 : 매일 하지 않으면 미흡으로 -야간점검일지(예시) 간소화: 노인 특이사항만 기록하도록
이용자 권리보장 5문항	이용자의 알권리 보장	1. 이용자가 권리 및 이용서비스에 대해 알 수 있도록 충분히 설명하고, 권리보장을 위한 노력을 한다	수급자권리설명(42) 명세서제공(47) 급여이용정보제공(49) 홈페이지게시및수정(50) 급여제공직원게시(51)		서류 이용자(가족), 직원 면담
	이용자의 참여강화	2. 기관운영 및 서비스 제공과정에서 이용자 의견이 충분히 반영되도록 노력한다.	수급자상담 (43) 보호자 회의(44)	-보호자와의 소통노력 -수급자의 의견개진 반영정도(식단,프로그램등)	직원/이용자면담 서류
	이용자의 선택권 보장	3. 이용자가 본인의 욕구와 취향에 따라 서비스를 받을수 있도록 최대한 노력한다	외출외박자유권(69)	프로그램 참여선택권 종교자유 가족방문자유 이용자의 개별적 욕구를 충족하기 위해 노력하는가	직원/이용자면담 서류
	이용자의 존엄성과 사생활 보장	4. 이용자의 존엄성과 사생활 보호를 위해 노력한다.	수급자성명개인물품(46), 존엄성배려(45) 개인정보보호(21)	-목욕,배설 등 서비스 제공과정에서의 사생활(프라이버시)보호를 위한 노력 -존칭 및 서비스 과정에서의 존중(언어사용) -이용자 비밀유지 노력	관찰 이용자면담 서류:개인정보동의서
	학대 예방 및 대응	5. 이용자에 대한 학대발생 예방 및 대응을 위해 노력한다.	노인학대예방및인권보장(73) 수급자제재동의(72)	노인인권침해 요인(감점요인) 예)방밖에서 잠금장치	서류 직원이용자면담
서비스제공 15항목	이용자 개별 통합적 사정의 적절성	1. 이용자의 신체 및 정신적 자립능력 등의 건강상태와 개인 특성 등 종합적 욕구사정을 실시한다.	수급자상태욕구사정(52) 낙상예방(53) 욕창예방(54) 인지기능검사(55)	욕구사정이 적절하게 이루어졌는지 질적평가	서류 직원면담 이용자면담(관찰)
	이용자 개별 서비스 계획수립 및 실천	2. 이용자의 욕구사정 결과에 따라 서비스 제공계획을 수립하고, 정기적 그리고 수시로 계획을 수정한다	급여계획수립(56) 급여계획준수 및 변경사유(57)	욕구에 따른 계획수립, 변경 등이 적절한지 질적 평가	서류 직원면담 이용자면담(관찰)
	사례관리의 적정성	3. 이용자에 대한 체계적인 사례관리를 실시하고 있다	체계적 급여제공기록(58) 급여제공성과평가(80) 사례관리회의(81) 연계기록지(82)	사례관리가 적절히 이루어졌는지 확인	서류 직원면담	사례관리회의: 정기적 횟수 삭제, 계획 수정시 직원의 의견수렴이 충분히 되었는지 등에 대한 질적 평가
	이용자 청결서비스	4. 이용자의 기능 상태에 따라 세면, 몸단장(의복), 목욕서비스를 제공하고 있다	목욕급여제공(59)	세면,면도 등의 서비스(신규)의 기술숙련도, 잔존능력을 고려한 도움정도 등 질적평가	관찰
	구강서비스	5. 이용자의 기능 상태에 따라 구강위생 서비스를 제공하고 있다		구강위생관리(양치,틀니관리)	관찰
	식사서비스	6. 이용자의 기능상태에 따라 식사서비스를 제공하고 있다.	식사 및 식수제공(60) 기능상태별 음식제공(61) 침대이외장소식사(62)	식사매뉴결정시 이용자 의견반영 식사량과 질, 식단 구성에서의 이용자 의견반영 등을 고려하여 질적 평가 이용자 잔존능력 고려 서비스 제공	관찰 이용자 면담
	배설도움 서비스	7. 이용자의 기능상태에 따라 배설서비스를 제공하고 있다.	배설관리(63) 배설보조용구(64) 유치도뇨관관리(65)	서비스제공숙련도 이용자 잔존능력 고려 서비스 제공	관찰
	욕창 예방 및 관리서비스	8. 욕창발생 또는 욕창발생 위험 이용자에 대한 적절한 치료 및 관리를 위해 노력한다.	욕창예방 및 조치(66) 욕창관리(67)	적절한 서비스 수준에 대한 질적 평가	관찰 서류
	기초건강 사정의 적정성	9. 이용자의 건강관리를 위해 매일 기초건강 사정 및 주기적 건강검진을 실시한다.		기초건강관리(신규)	관찰 서류
	투약 및 약품관리서비스	10. 의사에 의해 처방된 약품 및 비처방 약에 대한 복용관리 및 적절한 약품을 관리한다.	투약및약품관리(79)	활용되는 약물의 부작용 인식(간호사)	관찰, 서류, 간호사면담
	간호 및 의료서비스	11. 이용자에게 적정한 간호 및 의료서비스 제공을 위해 노력한다.	의사진찰(76)	특수간호관리(신규)-피부 등 외부의료서비스 이용의 적절성(충분성)	관찰 이용자면담 서류
	신체적 기능 증진 서비스	12. 이용자의 신체자립능력 유지를 위해 기능회복훈련을 실시한다.	기능회복훈련(74) 물리치료(75)	적절한 운동 실시(신규)	관찰 서류		-물리치료사에 의한 것 예외 - 12.13.14의 활동이 1일 한 개 이상 진행으로 기준 낮추기 - 프로그램의 계획, 실시, 결과보고 간소화
	인지기능 증진서비스	13. 이용자의 인지기능 관리 및 치매질환자의 개별 특성을 고려한 서비스 제공을 위해 노력한다.	치매수급자환경조성(78) 치매예방프로그램(77) 치매문제행동대응적정성	프로그램의 내용 등 판단	관찰/면담 서류	확인방법: 활동내용 등을 간단히 기록하도록
	다양한 여가 및 사회활동서비스	14. 이용자의 다양한 여가 및 사회활동 욕구 충족을 위한 프로그램을 실시한다.	여가프로그램(68) 산책(31) 특화프로그램(71)	이용자의 의견반영된 활동 구성 등	관찰/면담 서류	산책:공간적 내용 제외, 실제 산책하는지
서비스결과 4항목	이용자의 만족도	1. 이용자는 기관에서 제공하는 서비스에 만족한다.	이용자만족도(83)	평가에서의 만족도 조사 추가	만족도조사	자체적 만족도 조사
	보호자 만족도	2. 보호자는 기관에서 제공하는 서비스에 만족한다		만족도 조사	만족도조사
	수급자 욕창 감소	3. 욕창발생 개선/유지 되었다.	욕창발생현황(86)		행정서류
	유치도뇨관 감소도	4. 유치도뇨관 개선/유지되었다.	유치도뇨관현황(87)		행정서류
평가자 종합평가	전반적인 기관의 질적 향상을 위한 노력 및 결과에 대한 평가	1. 기관의 임직원은 이용자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력하고 있다.		직원의 좋은 서비스 제공을 위한 노력, 기관운영에서 선도적 사례, 업무전산화 등을 위한 노력, 제한된 환경개선을 위한 노력 등, 노인의 활동을 촉진하기 위한 직원의 의사소통 등	평가자에 의한 총괄적 평가
총		33개 지표 100점 만점

2015년 시설급여 평가지표		2015년평가결과 미흡비율	개편사항(안)
현 평가지표	점수		개편사항	변경내용	이유
1.운영규정	1.3	6.6	유지	직원간 공유
2. 책임규정	0.6	10.6	유지
3. 운영계획	0.6	15.5	유지
4. 직원회의	0.6	11.9	삭제		품질 직접관련성 낮음
5. 운영위원회	1.3	22.7	삭제		품질 직접관련성 낮음
6.급여제공지침	0.6	5.4	유지
7.인력기준	1.3	14.1	삭제		공단 정기점검
8.인력추가배치	1.9	89.5	유지	산정방식변경	규모고려
9.경력직	1.3	65.9	유지
10. 자원봉사자	0.6	21.6	삭제		품질 직접관련성 낮음
11. 5대보험및퇴직금	0.6	0.1	삭제		공단 정기점검
12. 직원 건강검진	0.6	50.7	유지	매년서류제출
13. 근로계약	0.6	6.3	삭제		공단 정기점검
14.휴가보장	0.6	8.2	삭제		품질 직접관련성 낮음
15. 포상복지제도	0.6	17.6	유지	처우개선종합적 판단
16. 처우개선	0.6	1.4	유지
17. 신규직원교육	0.6	35.9	유지
18. 급여제공지침교육	1.3	28.3	유지
19. 운영규정교육	0.6	30.3	삭제		운영규정공유로 변경
20. 근골격계질환예방교육	1.3	12.9	유지	내용변경
21. 개인정보 교육,실천	0.6	11.3	유지
22.질향상계획자체평가	0.6	31.0	유지	내용변경, 질적측면강화
23.식당및조리실	0.63	5.4	유지	관찰 추가
24. 식품위생관리	0.63	9.3	유지	관찰 추가
25. 감염관리	1.26	1.8	유지	직원 위생관리추가
26. 감염병관리	1.26	25.3	유지	손세정제 사용여부 확인
27. 정기소독	0.63	6.7	유지
28. 시설기준준수	1.26	9.3	삭제		공단 정기점검
29.특별침실	0.63	32.8	유지	공생 제외
30. 상담장소및 공간개방	0.63	0.8	삭제		실제 상담, 공간개방여부 확인
31. 산책공간	0.63	6.2	삭제		실제 산책서비스
32.실내환경	1.89	0.1	유지	전반적 청결(관찰) 1년환경개선삭제
33. 안전장치및안내표지판	1.26	1.4	유지
34. 야간점검	0.63	7.1	유지	기준강화
35.낙상예방환경조성	2.53	0.9	유지	기타 노력
36. 응급상황대응	1.89	0.4	유지
37.응급의료기기	1.26	28.4	유지
38.비상구,유도등	1.26	1.9	유지
39. 소화용기구	1.89	19.6	유지
40.전기가스안전점검	1.89	13	유지
41. 재난상황대응	1.89	4.60	유지
42. 수급자권리 설명	0.67	34.3	유지
43.수급자상담	1.33	17.3	유지	수급자의견개진반영정도
44. 보호자 회의	1.33	32.1	유지	보호자와의 소통노력
45.존엄성배려	0.67	16.1	유지	사생활,비밀유지,기타 존엄한대우 등 관찰
46. 수급자성명개인물품	0.67	0.2	유지
47. 명세서제공	0.67	18.9	유지
48. 책임보험	0.67	11.4	삭제		공단제출서류
49. 급여이용정보제공	0.67	2.7	유지
50. 홈페이지게시및수정	0.67	31.6	유지
51. 급여제공직원게시	0.67	1.50	유지
52. 수급자상태욕구사정	2.58	23.3	유지	질평가
53. 낙상예방	0.65	5.2	유지
54. 욕창예방	0.65	8.2	유지
55. 인지기능검사	0.65	16.2	유지
56. 급여계획수립	1.94	31.3	유지
57. 급여계획준수 및 변경사유	1.94	36.2	유지
58. 체계적급여제공기록	0.65	8.4	유지
59. 목욕급여제공	1.29	1.7	유지	기술,잔존능력 등 관찰
60. 식사및 식수제공	1.29	0.2	유지
61. 기능상태별음식제공	1.29	2.3	유지
62. 침대이외 장소식사	0.65	0.2	유지
63. 배설관리	1.94	6	유지
64. 배설보조용구	0.65	7.2	유지
65. 유치도뇨관관리	0.65	0.5	유지
66. 욕창예방 및 조치	1.29	4	유지
67. 욕창관리	1.94	5.8	유지
68. 여가프로그램	1.29	34	유지
69. 외출및외박	0.65	9.3	유지
70.지역사회행사	1.29	17.1	유지	사회프로그램으로통합
71. 특화프로그램	0.65	57.2	유지
72.수급자제재동의	1.29	64.6	유지
73.노인학대예방	3.23	16.1	유지	인권침애요인감점
74기능회복훈련	1.29	1.9	유지
75. 물리치료	1.29	1.5	유지
76.의사진찰	1.94	2.4	유지	의료서비스적절성
77.치매예방프로그램	1.29	35.9	유지
78.치매수급자환경조성	0.65	0.6	유지
79.투약및약품관리	1.29	9.2	유지	활용되는 약품의 부작용 인식
80.급여제공성과평가	1.29	35	유지
81. 사례관리회의	1.94	38.4	유지
82.전원	0.65	22.00	유지
83.만족도조사	1.93	35.5	유지	자체조사→평가자조사 이용자만족도 보호자만족도
84. 평가자 의견 반영	0.64	6	유지	강화
85. 수급자 등급	1.93	30.9	삭제		갱신제도 변경
86. 욕창발생현황	1.29	2.9	유지
87. 유치도뇨관	1.29	1.9	유지
88. 배설기능현황	1.93	20.30	삭제		기능상태 성과항목의 축소

부표. 시설평가지표(2015)별 개편방안 정리