■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] ○장기요양급여제공기록지 제공주기(월1회 이상)
장기요양급여 제공기록지(주간보호)
(앞쪽)
수급자명					생년월일			장기요양등급			장기요양인정번호 L001
장기요양기관명 국화****							장기요양기관기호 1-00000-00000
(2016)년 ( )월			일	일		일			일	일		일	일
총시간
시작시간			:	:		:			:	:		:	:
종료시간			:	:		:			:	:		:	:
이동서비스 제공여부 (오전/오후 차량번호)			□( ) □( )	□( ) □( )		□( ) □( )			□( ) □( )	□( ) □( )		□( ) □( )	□( ) □( )
신체활동지원	세면 ,구강, 머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기		□	□		□			□	□		□	□
	목욕	소요시간	분	분		분			분	분		분	분
		방법 □전신입 □샤워식	□ □
	식사	종류 □ 일반식 □ 죽 □유동식(미음) 특별식금식	- - -	- - -		- - -			- - -	- - -		- - -	- - -
		섭취량 □1 □1/2이상 □1/2미만	- - -	- - -		- - -			- - -	- - -		- - -	- - -
	화장실이용하기 (□기저귀 교환)		□소변 회 □대변 회	□소변 회 □대변 회		□소변 회 □대변 회			□소변 회 □대변 회	□소변 회 □대변 회		□소변 회 □대변 회	□소변 회 □대변 회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진		□	□		□			□	□		□	□
	특이사항		※필요시 뜃쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록			※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)
간호 및 처치	혈압/체온		/	/		/			/	/		/	/
	욕창관리		□	□		□			□	□		□	□
	투약관리		□	□		□			□	□		□	□
	특이사항		※필요시 뜃쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록			※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)
기능회복훈련 명	신체ㆍ인지기능향상프로그램
	신체기능,기본동작, 일상생활동작훈련
	인지ㆍ정신기능훈련
	물리(작업)치료
	특이사항		※필요시 뜃쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록			※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록		※필요시 뒷쪽기록	※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)

간호일지(주간보호)
※여백 부족시 별지 사용	(뒷쪽)

일자	기록시간	앞쪽 ,,의 특이사항 및 구체적인 간호내용, 투약내용, 기타 행동변화(치매포함) 응급상황 내용 및 대처 등 모든 내용을 기록 후 작성자 서명할 것