■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] ○장기요양급여제공기록지 제공주기(월1회 이상)
장기요양급여 제공기록지(시설급여)
(앞쪽)
수급자명								생년월일							장기요양등급						장기요양인정번호 L001						침실 호(실)
장기요양기관명 국화****													장기요양기관기호 1-00000-000000
수급자 상태			□와상 □준와상 □자립 □휠체어 □기타( )														□치매 □중풍 □고혈압 □당뇨 □관절염 □기타( )
			□기관지절개관 □틀니(부분/전체) □비위관 □유치도뇨관 □방광루 □요루 □장루 □기저귀 □ 욕창(부위 : ) □ 욕창방지 보조도구( )
(2016)년 ( )월				일			일				일					일				일				일				일
신체활동지원	세면 ,구강, 머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기			□ □ □			□ □ □				□ □ □					□ □ □				□ □ □				□ □ □				□ □ □
	목욕제공 시간 (제공한 자)
	식사	종류 □ 일반식 □ 죽 □유동식(경관식) 특별식금식		- - -			- - -				- - -					- - -				- - -				- - -				- - -
		섭취량 □1 □1/2이상 □1/2미만		- - -			- - -				- - -					- - -				- - -				- - -				- - -
	체위변경 (2시간마다 제공시)			□			□				□					□				□				□				□
	화장실이용하기 (□기저귀 교환)			□소변 회 □대변 회			□소변 회 □대변 회				□소변 회 □대변 회					□소변 회 □대변 회				□소변 회 □대변 회				□소변 회 □대변 회				□소변 회 □대변 회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진			□			□				□					□				□				□				□
	산책(외출) 동행 □산책 □ 외출			□			□				□					□				□				□				□
	특이사항			※필요시 뜃쪽기록			※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록					※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)
간호 및 처치	혈압/체온			/			/				/					/				/				/				/
	욕창관리			□			□				□					□				□				□				□
	투약관리			□			□				□					□				□				□				□
	특이사항			※필요시 뜃쪽기록			※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록					※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)
기능회복훈련 명	신체ㆍ인지기능향상프로그램
	신체기능,기본동작, 일상생활동작훈련
	인지ㆍ정신기능훈련
	물리(작업)치료
	특이사항			※필요시 뜃쪽기록			※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록					※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록				※필요시 뒷쪽기록
	작성자 성명 (서명)
입소시간 퇴소시간 외박시간 외박복귀시간 외출시간~외출복귀시간

간호일지(시설급여)
※여백 부족시 별지 사용	(뒷쪽)

일자	기록시간	앞쪽 ,,의 특이사항 및 구체적인 간호내용, 투약내용, 기타 행동변화(치매포함) 응급상황 내용 및 대처 등 모든 내용을 기록 후 작성자 서명할 것