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응급처치 동의서

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*어르신의 사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락드립니다

집 전화번호:

보호자 직장전화:

보호자 핸드폰:

* 만약 보호자에게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 추천하신 다음 사람에게

연락드립니다

어르신과의 관계:

연락처:

* 어르신께서 편찮으시거나 위독한 경우에는 보호자가 정한 의료기관이나 본원에서

지정한 의료기관에 데리고 가거나 119구조대에 응급이송 합니다.

의료비는 보호자 부담입니다. 다만 본 기관에서 배상책임 보험에 해당될 경우

일정 금액을 보상 받을 수 있습니다.

<어르신께서 자주 이용하는 병원>

병원명:

주소:

전화번호:

* 귀댁의 의료보험 정보를 알려주시면 불의의 사고 시 또는 의료기관 수송 후

신속히 대처할 수 있습니다.

의료보험 종류:

의료보험 번호:

의료보험 기관:

귀 기관에서 위의 사항에 따라 응급처치와 치료를 실시하는 것에 대해 동의합니다.

또 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

년   월   일

어르신 성명:            보호자 성함 및 주민등록번호:             -                □